多發性骨髓瘤，看影像學檢查顯身手！

多發性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者因骨質破壞導致的骨痛、骨質疏鬆、溶骨性破壞及病理性骨折稱為骨髓瘤骨病。骨病變是MM最常見的癥狀，發生率為80%左右，在Durie－Salmon分期系統中，骨病變直接關係到疾病分期和危險分層。可見，如何用影像學檢查提高骨病變的識別對MM診治非常關鍵，本文就來「破譯」這些影像學檢查。

作者丨王怡，吳凌，夏冰，張翼鷟

審核丨張翼鷟 天津市腫瘤醫院血液科科主任

來源丨醫學界腫瘤頻道

多發性骨髓瘤（MM）是血液系統第二大腫瘤，以漿細胞的克隆性增殖為特徵，血液和尿液中能檢測到過量免疫球蛋白，臨床主要表現為"CRAB"癥狀（血鈣增高、腎功能損害、貧血、骨病）。

MM患者因骨質破壞導致的骨痛、骨質疏鬆、溶骨性破壞及病理性骨折稱為骨髓瘤骨病，其中，溶骨性病變是MM骨病變的主要特徵，70%~80%的患者在診斷時有溶骨性病變，90%的患者在疾病過程中出現溶骨性病變。

針對MM，常用的影像學檢查方法主要有X線、CT、MRI、PET/CT等。

X線

不是最佳但應用最廣是有原因的

1. X線主要表現為無硬化邊緣的穿鑿樣溶骨性病變，在長骨可為骨內膜破壞，但骨小梁的溶骨性病變達30%以上時才能顯示，即使在治療有效后X線片上仍可表現為溶骨性病變。這是X線最主要的限制，且X線有一定的假陽性率。

2. X線往往需攝片10～20張才能反映較完整的骨骼系統，而且胸骨、肋骨、肩胛骨、脊柱顯影不良，攝片還需要患者的高度配合，病重患者是很難做到的。

3. 但由於X線檢查過程簡單，價格便宜，且對顱骨和四肢骨病變的檢出率比CT更高，目前仍被廣泛用於MM的篩查中。

X線上顱骨穿鑿樣溶骨性病變

知識點：X線主要用於檢出溶骨性病變，對MM骨骼病變進行初步評估，但當X線病變陽性時疾病已不是早期。

CT

彌補了X線不足，優勢遠大過缺點

1. MM的CT表現與X線相似，主要為溶骨性病變，且在疾病完全緩解之後骨病變在CT片上依然存在。

2. CT能夠更好的評估骨折風險和脊柱壓縮性骨折的穩定性，對骨皮質和骨小梁有較高的敏感性和解析度，對脊柱、胸廓、骨盆的溶骨性病變的敏感性高於X線，還可以看出有無脊髓和神經根受壓。

3. CT檢查最主要的缺點是輻射較大，且含碘對比劑有損腎功能，因此現在更推薦全身低劑量CT（WB－LDCT）。

WB－LDCT上顱骨、骨盆的溶骨性病變和椎體骨折

WB－LDCT的優勢有4方面：

第一，大大減低了輻射量（近似於X線），掃描時間明顯短於X線；

第二，可以同時顯示出MM的多種病變：骨髓侵犯（尤其是四肢骨）、髓外病變、軟組織浸潤程度和溶骨性改變等；

第三，還可以發現MM以外的病變如肺感染和其他部位的腫瘤，有助於患者的綜合治療，對疾病分期、化療方案的選擇、手術和病理取材有指導意義；

最後，2015年國際骨髓瘤工作組（IMWG）會議將CT（包括WB－LDCT）或PET／CT檢查提示1處或多處溶骨性病變（直徑≥5 mm）作為 MM骨病診斷標準。

有報道顯示， MM患者發現CT上有髓內病變者高危細胞遺傳學異常更多，且髓外病變（EMD）只存在於CT發現有髓內病變者。CT上有髓內病變的患者總生存（OS）期較短，為預后差的獨立預測因素。

此外，WB－LDCT上的變化與血液學指標（血紅蛋白、肌酐、β2微球蛋白、免疫球蛋白等）的變化有良好的相關性，而且能更準確地進行療效評價，在隨訪過程中髓內和EMD的有效檢出率是預測疾病進展的關鍵。

知識點：CT雖然對早期骨質病變敏感性較高，但由於輻射量較大，現在更推薦進行全身低劑量CT掃描。X線和CT都只能反映骨骼的形態學變化，而不能顯示出早期病變和病灶對治療的功能性反映。

MRI

較高的預后評估價值是它的優勢

MRI對軟組織和骨髓的解析度很高，是檢測瀰漫性骨髓浸潤和壓縮性骨折的最敏感的手段。傳統MRI對於整個骨骼系統的視野（FOV）較局限，瀰漫性骨髓浸潤易被紅髓掩蓋，而全身MRI（WB－MRI）雖然在此基礎上有所提高，但其檢查時間長，費用高，不能用於有幽閉恐懼症、金屬物和有假體的患者。

功能性成像如動態對比增強MRI（DCE－MRI）、彌散加權成像（DWI）可以突破傳統MRI在形態學和病變大小的局限，顯示出血管灌注、細胞結構和腫瘤微循環的變化，反映腫瘤浸潤程度，與傳統MRI結合能夠更準確的評價療效。

MM骨病變局灶性病變在T1加權像上表現為低信號，在T2加權像上表現為高信號

MRI有較高的預后評估價值，例如：

（1）MRI上多於7處FL的MM患者5年生存率和完全緩解（CR）率降低，局灶性病變（FL）的消退提示生存期較長；

（2）MRI上顯示出瀰漫性病變者比僅有局灶性病變者預后更差，生存期更短，MRI上有瀰漫性病變者有高危細胞遺傳學異常的可能性更大；

（3）MRI上的瀰漫性病變、全身MRI多於25處FL或中軸骨MRI多於7處FL提示疾病早期進展可能性大和較短的PFS和OS。

2015年IMWG會議將MRI檢查發現FL>1處視為預后差的生物學標誌之一，且MRI中病變直徑需≥5 mm，如病灶直徑<5 mm，還需行CT或PET/CT檢查加以證實。

知識點：MRI對骨髓瀰漫性病變和EMD有較高的敏感性，在瘤細胞侵犯骨質之前即可反映出骨髓密度的變化，有利於早期發現骨病變，尤其對於評估冒煙型骨髓瘤（SMM）和MGUS疾病進展和指導早期治療有較高價值，能夠區分骨質疏鬆是良性變化還是瘤細胞浸潤所致，對骨痛明顯區域做MRI掃描可了解腫瘤大小和侵犯深度，是否壓迫到神經根。但MRI對溶骨性病變和長骨病變敏感性較低，與CT結合可以優勢互補，大大提高病變的檢出率，功能性成像更有利於評價療效。

PET/CT

是協助分期和評價的很好手段

以18F標記的脫氧葡萄糖為顯像劑的PET/CT（18F－FDG PET/CT）被認為是協助MM分期和評價療效方面價值較高的手段，能夠直觀的顯示出腫瘤負荷。

與MRI相比，PET/CT有較高敏感性和特異性，但其對脊柱的敏感性比MRI低，對瀰漫性病變的漏診率約30%，所以對於PET/CT檢查表現為陰性者應加做脊柱MRI。

18F－FDG PET/CT主要表現為FDG在病灶處濃集，可以在出現溶骨性病變前就反映出新陳代謝的變化。但FDG並不具有腫瘤特異性，在某些良性腫瘤、炎性病灶、正常組織也有攝取，造成假陽性結果，某些情況下MM的活動性病變也不能很好的顯影，且空間解析度低（6～8 mm），可能會漏檢肋骨病變，且由於大腦對FDG的高攝取率可能會掩蓋顱骨的病變。

PET/CT全身顯像

PET/CT檢測出的髓外病變（EMD）、最大標準攝取值（SUVmax）、局灶性病變（FL）的數量是重要的預后指標，但SUVmax對疾病進展和預后判斷的價值目前還存在爭議。

在最近一次有關MM緩解標準的IMWG共識的報告中，在緩解標準中加入了微小殘留病灶（MRD）的檢測標準，PET/CT是唯一建議的影像學檢查手段。隨著PET/CT檢查在MM診治中的作用越來越多被發掘，專家們正致力於將影像學指標標準化，為評價病情提供最準確的標準。

知識點：PET/CT集CT和MRI優點於一身，是檢出EMD最敏感的手段，可以區分活動性和非活動性病變，18F－FDG PET/CT顯示的主要是腫瘤的增生活動性病灶，反映骨骼的代謝狀況，MRI和PET/CT對於療效評價，預后判斷和指導治療方面都有重要的價值。

科室及專家簡介

天津醫科大學腫瘤醫院血液科創建於 2008 年，是集醫療、教學、科研、臨床轉化醫學於一體的三級甲等醫院專業學科；現為國家藥物臨床研究基地、造血幹細胞移植中心、天津醫科大學博士及碩士研究所培養點，牽頭及參與10餘項國際、國內多中心臨床研究。

血液科收治患者覆蓋所有血液疾病譜，年門診量及出入院病例數居天津市三級甲等醫院前列；在幹細胞移植技術及血液腫瘤的研究方面處於國內領先水平，診療模式與國際先進水平接軌；目前以白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等血液系統惡性疾病為重點病種，建立並完善各類血液系統腫瘤的分層治療體系，開展血液系統良惡性疾病的造血幹細胞移植，同時與兒童腫瘤科合作，成功開展兒童實體瘤造血幹細胞移植治療，取得較好療效。

夏冰，天津醫科大學附屬腫瘤醫院，血液科，主治醫師。2003/07-2010/07哈爾濱醫科大學臨床七年制，2013/12-2014/05在美國H.LeeMoffitt腫瘤中心做訪問學者，2016/09-至今在天津醫科大學博士在讀。抗癌協會委員，女醫師協會血液淋巴專委會青年委員會委員，天津抗癌協會老年腫瘤專業委員會委員。主持國家自然科學基金青年項目1項，並參與多項國家自然科學基金面上項目的課題研究。在國內外會議包括美國血液學年會（TheAmerican Society of Hematology，ASH）等發表文章10餘篇。中英文期刊發表論文20餘篇。