山東胸科醫院濟南哮喘病醫院更好

免疫學研究鼻和支氣管粘膜的炎症在過敏性鼻炎和哮喘的發病機理中起關鍵性的作用。雖然在過敏性鼻炎和哮喘中存在不同的炎症指標，但上呼吸道和下呼吸道的過敏性炎症有著相似的炎症細胞滲出，免疫病理學已經證實在上、下呼吸道的慢性過敏性炎症是相似的，均有Th2細胞、肥大/嗜鹼細胞、嗜酸性粒細胞以及IgE的參與，參與的細胞因子如IL-4、 IL-5、IL-13、RANTES和GM-CSF、炎性化學介質。對吸入性過敏原后的全身免疫學反應，在過敏性鼻炎和哮喘是一致的。①可通過外周血嗜酸粒細胞增多，②血液中存在著嗜酸細胞、肥大/嗜鹼細胞的祖細胞來證實，③多形核細胞（PMBC）對特異性變應原的反應，④與健康個體相比，CARAS患者的PMBC 產生的IL-4產生增多和γ-干擾素減少。在敏感個體，與IgE結合的組織肥大細胞和嗜鹼性粒細胞，在接觸變應原后，遂被激活，釋放組織胺，白三烯和其他介質。這種反應可引起速發性的鼻部刺激癥狀，如由神經介導的打噴嚏和流鼻涕，由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速發癥狀是支氣管痙攣和黏液的高分泌，引起咳嗽，呼吸困難，胸悶和喘息。在哮喘患者鼻黏膜激發試驗可以引起非特異性氣道高反應，給鼻炎患者支氣管激發試驗和引起哮喘癥狀，伴炎性細胞和前炎性細胞介質的聚集。這表明可以把上呼吸道和下呼吸道作為一個獨特的器官來看待，包括炎症過程，他們可以通過相互延續的黏膜而相互持續發展。即使在沒有癥狀時，持續接觸低水平變應原也可導致氣道的炎症浸潤和ICAM-1表達，稱為最小持續炎症（minimal persistent inflammation，MPI）。ICAM-1是鼻病毒的主要受體。鼻病毒是導致哮喘病加劇的最常見原因。病情加重的原因可能來自氣道炎症的增強。已經表明鼻病毒感染可以導致氣道反應增高，促進吸入變應原后遲發相哮喘反應的發展，增加變應原激發后的嗜酸性細胞氣道內募集，這可能通過產生細胞因子的刺激有關，並可以增加氣道黏膜嗜酸細胞性炎症有關。上皮脫落在支氣管比在鼻腔更加明顯。大多數哮喘患者在鏡下證實有氣道重塑， 雖不是所有的哮喘，但是鼻炎患者可以沒有這麼明顯的變化而保持鼻黏膜的完整性。為什麼鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病人則不能，其原因可能是上皮細胞的合成和釋放具有關鍵作用的抗炎物質的能力，這些抗炎物質可阻止嗜酸性細胞引起的炎症損傷。有關CARAS研究焦點是局部發病機制，例如局部組織IgE的產生和選擇性T淋巴細胞的分化結果，其決定著吸入過敏原后的炎症反應主要出現在上呼吸道或在下呼吸道。

臨床診斷

過敏性哮喘發作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現哮喘，稱為"過敏性鼻炎哮喘綜合症「。哮喘發作嚴重者可被迫採取坐位或呈端坐呼吸，乾咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現紫紺等。但一般可自行或用自行或用平喘藥物等治療后緩解。某些患者在緩解數小時后可再次發作，甚至導致哮喘持續狀態。此外，在臨床上還存在非典型表現的哮喘。如咳嗽變異型哮喘，患者在無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發作，運動、冷空氣等誘發加重，氣道反應性測定存在有高反應性，抗生素或鎮咳、祛痰葯治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。過敏性哮喘的診斷檢查：癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征），應按具體情況選擇下列檢查，至少應有下列三項中的一項陽性，結合平喘治療能明顯緩解癥狀和改善肺功能，可以確定診斷。1、支氣管激發試驗或運動試驗陽性：支氣管激發試驗常採用組織胺或乙醯甲膽鹼吸入法。吸入組織胺累積劑量7.8mol或乙醯甲膽鹼濃度8mg/ml以內，肺通氣功能（FEV1）下降20%者為氣道高反應性，是支持支氣管哮喘的有力證據，一般適用於通氣功能在正常預計值的70%或以上的患者。2、支氣管舒張試驗陽性：吸入2激動劑后15分鐘，或強化平喘治療（包括激素的使用，故亦稱激素試驗）1-2周后，EFV1增加15%以上，且絕對值增加>=200ml為陽性，適用於發作期，EFV1<60%的正常預計值者；3、PEFR日內變異率或晝夜波動率≥20%。診斷標準在中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組在2008年制訂的支氣管哮喘防治指南（支氣管哮喘的定義、診斷、治療及教育和管理方案）中，哮喘病的診斷標準是：1．反覆發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2．發作時在雙肺可聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3. 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5．臨床癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性：⑴支氣管激發試驗或運動試驗陽性；⑵支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加15%以上，且FEV1絕對值增加>200ml）；⑶PEF日內變異率或晝夜波動率≥20%符合以上1-4條或4、5條者，可確診為支氣管哮喘。以上三種試驗方法分別見本書相關章節。