非小細胞肺癌出現寡轉移，局部放療有意義嗎？

臨床中，對於出現寡轉移的非小細胞肺癌患者，有時會存在這樣的疑問：

這個時候還做局部放療？有意義嗎？

NCCN 指南：放療的地位不可小覷

在回答這個問題前，為了表示對 NCCN 指南的尊敬，我們先回顧一下 2017 版中關於晚期非小細胞肺癌放療部分的內容。

1. 晚期 / 轉移性非小細胞肺癌（IV 期）

（1）推薦使用放療進行局部癥狀的緩解或預防（如疼痛、出血或阻塞）。

（2）對於接受過胸腔內疾病放療並且具有良好的 PS 評分者，部分接受孤立或少數轉移灶（寡轉移，包括但不限於腦、肺和腎上腺）局部根治性放療的患者能夠獲得生存延長。

（3）對於寡轉移的根治性放療，在受累部分能夠安全進行放療的前提下，立體定向消融放療（SABR ；也稱立體定向放療，SBRT）是較為合適的選擇。

NCCN 指南肯定了放療對肺癌寡轉移的作用，但要注意患者人群的選擇。具體怎麼選呢？這是一個問題，指南中沒有給出明確答案。

2. 晚期 / 姑息性放療

（1）對於姑息性放療，劑量和分割次數需要根據治療目的、癥狀、體力狀態等情況制定個體化方案。

（2）短程放療與長程放療對疼痛的緩解效果相似，但短程放療進行再次治療的可能性更大，比較適用於一般情況較差和 / 或預期壽命較短的患者。

（3）較高劑量 / 較長療程（如 ≥ 30 Gy/10f）的胸部放療，可適當改善生存和胸部癥狀，尤其對於一般情況良好的患者。

（4）當需要使用較高劑量（如 >30 Gy）進行胸部放療時，應盡量減少對正常組織的照射（可採用 3D-CRT、IMRT 或質子治療）。

3. 姑息性放療的劑量

說了半天，具體的處方劑量如何呢？

從指南來看，放療在晚期非小細胞肺癌的治療中，佔有非常重要的地位。

The Lancet Oncology：我為局部治療代言

去年的一項 II 期、多中心、隨機對照臨床研究，填補了晚期非小細胞肺癌寡轉移放療沒有隨機對照研究的空白，結果發表在 The Lancet Oncology 上。該研究旨在評估局部鞏固治療對一線治療后沒有進展的非小細胞肺癌寡轉移患者 PFS 的影響。

從 2012 年到 2016 年，共入組 74 例 IV 期非小細胞肺癌患者，一線治療后沒有發生疾病進展，轉移灶 ≤ 3 個，ECOG 評分 ≤ 2。一線治療包括：含鉑兩葯化療 ≥ 4 個周期；EGFR 突變陽性者接受 TKI 治療 ≥ 3 個月；ALK 陽性者接受 ALK 抑製劑治療 ≥ 3 個月。 主要研究終點為 PFS。

其中 49 例患者被 1:1 隨機分為局部鞏固治療組和維持治療或觀察組。局部鞏固治療組放療的處方劑量和分割模式主要以根治為目的，允許同步放化療。維持治療組的方案包括：培美曲塞+安維汀（非鱗癌非小細胞肺癌），厄洛替尼（EGFR 突變），克唑替尼（ALK 重排）。觀察組嚴密觀察，不進行細胞毒治療。

中位隨訪時間 12.39 個月，局部鞏固治療組與維持治療組中位 PFS 分別為 11.9 個月和 3.9 個月。副反應兩組相似，沒有 ≥ 4 級不良事件發生。維持治療組 3 級不良反應為疲勞（1 例），貧血（1 例）。局部治療組 3 級不良反應為食管炎（2 例），貧血（1 例），肺炎（1 例），腹痛（1 例，可能不相關）。

該研究表明，對於一線治療后沒有進展的非小細胞肺寡轉移癌患者來說，局部鞏固治療與維持治療相比，可以提高患者的無進展生存時間。

1. 這項研究的主要意義是：

（1）在一線治療后無進展的非小細胞肺癌寡轉移患者中，首個對比局部鞏固治療與維持治療療效的隨機對照研究。

（2）證實局部鞏固治療可以提高患者 PFS。

（3）證實局部鞏固治療能夠延長出現新轉移灶的時間。

2. 但也有一些不足之處：

（1）由於研究提前終止，入組例數相對較少。

（2）由於入組例數較少，沒有根據腫瘤病理學類型和分子分型進行亞組分析，從而確定最佳的獲益人群。

CA：如果非要一個字評價，我想說「好！」

醫學雜誌教父 CA 對該研究進行了這樣的評論：

1. 非小細胞肺癌寡轉移患者標準一線治療后，局部治療可顯著提高 PFS。

2. 該研究為晚期非小細胞肺癌日益普遍的治療方法提供了證據。

3. 仍需要大樣本的研究和更長時間的隨訪，以確定局部鞏固治療帶來的總生存獲益和最佳的獲益人群。

這項研究的意義還在於，它反映了真實世界的治療方法。雖然局部鞏固治療並不是一個新概念，而且過去的 20 多年有多個回顧性研究都顯示局部治療可能帶來生存獲益，但始終沒有一個隨機對照研究。而本研究完成後，無論是制定決策的醫生還是接受治療的患者，都會對局部鞏固治療更為放心。

所以回到開篇的問題：

如果有人說「啊？這個時候還做局部放療？有意義嗎？」

你可以這樣懟回去「局部治療可能提高生存期，你不知道嗎？」

參考文獻

1. NCCN 非小細胞肺癌指南（2017 版）

2. Gomez DR,Blumenschein GR,Lee JJ,Hernandez M,Ye R,Camidge DR,Doebele RC,Skoulidis F,Gaspar LE,Gibbons DL. Local consolidative therapy versus maintenance therapy or observation for patients with oligometastatic non-small-cell lung cancer without progression after first-line systemic therapy: a multicentre, randomised, controlled, phase 2 study.Lancet Oncol.2016 17(12):1672-1682.

3. Barton ML.Local consolidative therapy may be beneficial in patients with oligometastatic non-small cell lung cancer.CA Cancer J Clin 2017 Mar;67(2):89-90.