冠脈微血管病變（CMD）十日談

冠脈微血管病變 (CMD) 十日談：

釋名

《十日談》作者：弗朗茲·夏維爾·溫特哈特（Franz Xaver Winterhalter，1805-1873），德國著名的畫家。

《十日談》是義大利作家喬萬尼·薄伽丘（Giovanni Boccaccio，1313-1375）編寫的一本西方名著，描寫 10 個青年人，其中 7 個女性 3 個男性，在佛羅倫薩的郊外躲避歐洲流行的瘟疫。10 個人每天講一個故事，彙編成為《十日談》。

本畫冊模仿十日談結構，收集不同風格的著名畫作十幅，配以簡單介紹。同時每天講述一個關於冠脈微血管病變（CMD）的要點，彙編成冊，名做《冠脈微血管病變十日談》。

冠脈微血管病變（CMD）第一日：

什麼是冠脈微血管？

《6號》私人收藏

作者：傑克遜.波洛克（Jackson Pollock，1912-1956），美國畫家。

他創作時，將帆布放在地上，自己站到帆布中間，手裡拿著一大罐家用油漆，他有意識地想讓自己成為繪畫的一部分。看一下他作品中線條的節奏和流動，你看到了多少獨立的層次？

冠脈從大到小分為三個層次：

1. 傳輸大血管：直徑在 500um 以上，位於心外膜。

2. 前小動脈：直徑 100-500um。

3. 微小動脈：直徑 100um以下。

后兩者穿行於心肌間，結束於內膜下。

冠脈微血管的重要意義在於：從體量上占冠脈樹的95%；從生理上貢獻了冠脈阻力的75%；是真正調節心肌血液供應的血管。與大冠脈不同，冠脈微血管主要受到代謝物質的調節，其中 KATP 通道起到了重要的作用，這也是尼可地爾治療冠脈微血管病變的藥理學基礎。

冠脈微血管病變（CMD）第二日：

《錢莊老闆和他的妻子》藏於巴黎盧浮宮

作者：昆丁. 馬賽斯（Quentin Massys，1466-1530），佛蘭德斯人。

他給北歐的現實主義傳統帶來了義大利式的精緻。尤其以對稅吏，銀行家，商人和家庭主婦的生動刻畫而著稱。他在刻畫這些人物的時候，總是帶著一種淡淡的諷刺意味。

看看錢莊老闆和他的妻子，倆人在數錢時的專註神情，又帶著財富儲備日益增加的得意，不由得令人莞爾。

目前還不能直接檢測活體的微血管功能，我們評估微血管功能主要依靠間接的測量冠脈血流儲備（CFR）的方法。所謂儲備，就是冠脈在最大充血狀態下流量增加的幅度。誘導最大充血使用的藥物是腺苷，ATP 以及尼可地爾。

檢測冠脈血流量的手段分為無創的，例如 PET，超聲造影，磁共振。也可以是有創的如多普勒導絲。

目前認為最準確的方法是測量冠脈微血管阻力指數（IMR）, 這個概念類似於歐姆定理：在最大充血狀態下，IMR≈病變遠端壓力（Pd）/冠脈血流量 = Pd×平均傳導時間。平均傳導時間由熱稀釋法測定。

《自由引導人民》藏於巴黎盧浮宮

作者：歐仁. 德拉克洛瓦（Eugene Delacroix，1798-1863），法國畫家。

這幅作品紀念了 1830 年 7 月在巴黎爆發的政治起義，巴黎市民紛紛走上街頭反抗權威（貪婪而專制的查理十世）。德拉克洛瓦通過一種強烈的抽象構圖平衡了作品中的現實細節---從金字塔型的站位到自由女神高舉的右手都可見一斑。

德拉克洛瓦擅於觀察顏色的對比度，突出了三色旗的鮮艷奪目，這一點讓人想到了後來的莫奈。

傳統的冠心病概念主要關注大冠脈的狹窄，通常以狹窄 50% 作為診斷切點。既往權威的指南與教科書都沿用這一定義。2013 年 ESC 穩定性冠心病指南首次將冠脈微血管病變、冠脈痙攣和大冠脈狹窄提到了同樣重要的地位，反映了學界對冠心病逐漸深入的理解。

非阻塞性冠心病是指具有明確的心肌缺血證據，但造影發現冠脈無明顯狹窄（狹窄小於 50%）的冠心病類型。隨著冠脈造影檢查的普及，非阻塞性冠心病的比例也逐漸增加，目前佔全部造影的 30-70%，這種趨勢在女性患者中尤其突出。

進一步研究提示至少 60% 的非阻塞性冠心病存在微血管功能障礙，可以說 CMD 是非阻塞性冠心病的主要機制。

冠脈微血管病變（CMD）第四日：

《冬天的農場》藏於東京富士山博物館

作者：摩西婆婆（Grandma Moses，1860-1961）美國畫家

作者是弗吉尼亞一位農民的妻子，也是一位自學成才的畫家。摩西婆婆的大半生都在農場度過，她的作品體現了懷舊，田園式的鄉村風格，畫面中多是孩子和婦女。她的作品被反覆用在問候卡、牆紙和紡織品中。

畫面中的雪橇、馬車以及爸爸從城裡帶回來的禮物，是作者一生中最甜蜜的回憶。

大家都知道，微血管病變是糖尿病病人的特徵性血管病變，對於心臟也不例外，甚至在「顯性（Overt）」冠心病之前，很多糖尿病患者已經出現冠脈微血管病變。對於合併糖尿病的冠心病患者，其造影結果與非糖尿病患者明顯不同: 糖尿病患者更多見三支瀰漫病變，治療上傾向於搭橋手術。但現在的患者很難接受開胸手術。

合併糖尿病的冠心病患者是臨床上的治療挑戰。治療方面當然要控制血糖，還特彆強調 ACEI 類藥物的應用，因為 ACEI 可以改善微血管內皮功能，抑制血管重構。當然，尼可地爾直接擴張微血管，是非常合適的治療藥物。

冠脈微血管病變（CMD）第五日：

《十裸男之戰》藏於佛羅倫薩烏菲茲美術館

作者：安東尼奧. 波拉尤奧洛（Antonio Pollaiuolo，1432-1498）義大利畫家

作者對解剖學非常感興趣。據說他為了了解人體構造，曾親自解剖過屍體，這在當時是一項非常大膽的冒險性嘗試。這幅作品描繪了戰鬥中裸體或半裸的男性，表現出他們身上緊繃的肌肉和拉緊的肌腱，畫面充滿了高度的張力，展現了藝術家的熟練技巧。

高血壓左室肥厚、間斷胸悶的患者去做心電圖，會發現所謂 ST-T 改變，過去有個診斷叫做「心肌勞損」，其實這些患者去做 CFR 會發現冠脈儲備明顯下降，很多人是冠脈微血管病變。

研究發現，高血壓前期就可以造成 CFR（冠脈血流儲備）下降。高血壓病人中，35% 都合併 CMD。如果發展到左室肥厚，CMD 的發生率就會更高。

那麼，原因是什麼呢？首先，血壓升高可以造成微血管內皮功能障礙、冠脈重構，又會升高舒張末期心內膜壓力，使冠脈血流量下降；其次，如果發生 LVH，肥厚的心肌會擠壓微血管床，造成微血管扭曲，變形；最後，微血管增生的速度趕不上心肌肥厚的速度，引起相對缺血。

冠脈微血管病變（CMD）第六日：

《斜倚著的裸體》藏於巴爾的摩美術館

作者：亨利.馬蒂斯（Henri Matisse，1869-1954）法國畫家

馬蒂斯認為美不可能從照抄自然中獲得，要從主題中獨立提取色彩，然後將之轉化為你想觸摸和想感覺的東西。用他自己的話說，「我自己不能把對生活的感覺從我表達感覺的方式中區分出來。」

他作品的主題主要是開著的窗戶、靜物和女人的裸體。

這一作品，馬蒂斯反覆加工了 22 次，不斷修改它的背景和模特的比例，一直到他滿意為止。

女性的冠心病非常複雜，與男性有很多不同，例如發病年齡晚、癥狀不典型等，其中最重要的一點是非阻塞性冠心病超過一半，甚至達到 70%。可以說，冠脈微血管病變是女性冠心病的主要機制。

臨床上常見中年女性胸悶、出汗，造影沒發現顯著狹窄，就匆忙診斷為絕經期綜合征。這裡面有很多是冠脈微血管病變。

所以，對於女性患者，不要輕易診斷內分泌紊亂、焦慮性神經症、絕經期綜合征。負荷試驗陽性是很明確的缺血證據，一定要考慮到冠脈微血管病變的可能，及時給予改善冠脈微血管功能的治療，才是正確的醫療決策。

冠脈微血管病變（CMD）第七日：

《杜普教授的解剖學課》藏於海牙毛里茨海斯美術館

作者：倫勃朗（Rembrandt Harmenszoon van Rijn，1606-1669），荷蘭畫家

《杜普教授的解剖學課》是當時阿姆斯特丹外科醫生行會委託倫勃朗畫的團體肖像畫之一。畫面上右側那個主要人物，即是醫學博士杜普教授，其餘七人也都是真實的人物。

我們從這幅畫上看到了畫家的構思能力：教授在講述解剖原理與手術實踐的方法，顯得十分老練的樣子，其餘的則凝神察看，聆聽老師的講述。光線是從左邊射來的，正好落在屍體和所有人物的臉上，使人物的臉部被描繪得更正確傳神。這種情節性肖像畫不僅反映了荷蘭新興資產階級對繪畫的新要求，也展示出那個時代對於科學的探求精神。從畫面上看，杜普教授可能正在講解橈動脈解剖與入路。

無複流是指在 PCI 支架植入后，所在血管的前向血流仍然在 TIMI 0-1 級，這是一種非常危險的情況，相當於患者的冠脈梗阻沒有解除，心肌沒有得到有效供血。無複流會造成再次的心梗，急性肺水腫甚至室顫/猝死。

慢血流可以是原發性的，造影就能看見血流達不到 TIMI 3 級，這種情況也有個稱呼，叫做心臟 Y 綜合征；慢血流也可以是繼發性的，就是在 PCI 支架置入后 TIMI 血流 2 級。慢血流會造成心絞痛癥狀，心肌纖維化，心力衰竭等等。

目前認為，PCI 術后的慢血流/無複流是 CMD 的一種類型（IV型）。預防和及時處理慢血流/無複流，是擺在介入心臟病醫生面前的重要課題。

冠脈微血管病變（CMD）第八日：

《酒神巴庫斯與阿里阿德涅》藏於倫敦國家美術館

作者：提香（Titian，約 1487-1576），義大利畫家

此畫描繪了酒神巴庫斯與古典神話中克里特島國王米諾斯的女兒——阿里阿德涅一見鍾情的場面。儘管畫面比較擁擠混亂，但提香還是通過精心的構圖帶來了有序的感覺。

右下方這位被蛇纏縛著身體、表情急迫、肌肉發達的人物原型是古羅馬時期著名的特洛伊祭司拉奧孔的雕像。此雕像在 1506 年出土時轟動一時，連偉大的拉斐爾都試圖把它引用到自己的畫作中。

急性心肌梗死是冠心病的最嚴重的類型，是不穩定斑塊的突然破裂，引起血栓形成，堵塞冠狀動脈引起的。急性心肌梗死通常是大冠脈的問題。但是，大家不要忽略了心肌梗死後的冠脈微血管功能障礙。

研究提示，心肌梗死後微血管病變的發生率高達 53%，如何理解這一現象呢？首先，血栓的碎屑會堵塞遠端微血管，梗死引起心肌水腫也會擠壓微血管床，還有，心肌的炎症反應，心肌缺血后引起的微血管痙攣都是造成心梗后微血管病變的原因。特別指出一點：即使經過再灌注治療，大冠脈血流恢復后，冠脈微血管病變也是不能完全逆轉的。

冠脈微血管病變（CMD）第九日：

《二十位夢露》私人收藏

作者：安迪. 沃霍爾（Andy Warhol，1928-1987）美國波普藝術家

安迪. 沃霍爾力求創作能被馬上辨別出並能體現才能的作品。他的意象來源於好萊塢、電視及廣告。他用栩栩如生的語言，回憶和挖掘世界的價值：鮮亮的色彩、絲網印刷技術、商業的簡單化。

這幅著名的絲網印刷作品將夢露的照片反覆複製，雖然每張都是夢露，但添加了不同的低質量效果，使鏤版定線不精確，造成套色錯位，象徵泛濫的流行文化。

其實，還有更多類型的心臟疾病與冠脈微血管病變關係密切，比如：

• 肥厚性心肌病或者主動脈瓣狹窄，造成微血管病變的機制與高血壓左室肥厚相類似；

• 心肌炎，與心肌炎症水腫壓迫相關；

• 擴張性心肌病，與微血管平滑肌功能障礙相關；

• FABRY 病，與微血管的膠原異常有關；

• 心肌澱粉樣變，與澱粉樣物質在微血管管腔內沉積有關。

冠脈微血管病變是未來心臟病學的重要研究方向。

冠脈微血管病變（CMD）第十日：

《基督被救下十字架》馬德里普拉多博物館

作者：羅吉爾. 凡. 德爾. 維登（Rogier van der Weyden，1399-1464）尼德蘭畫家

作者熱衷於尋找基督在當代生活中的存在，也很關注現實與非現實之間的強大張力。

這幅作品局促的空間中容納了眾多人物和三度景深，又不乏對布料、指甲、頭髮的細緻刻畫，作者的「一隻眼睛是望遠鏡，另一隻眼睛是顯微鏡。」

冠脈微血管病變本質上是造成心肌缺血，因此對於這些病人，冠心病的二級預防以及危險因素的控制是必要的。傳統抗心肌缺血藥物推薦，例如 β 阻滯劑、CCB，但是它們在機制上不能專門作用於微血管，因此療效有限。

ACEI 的抑制血管重構的作用，他汀的抗炎作用，阿司匹林的抗血小板作用對於微血管病變的治療都是有益的。

新型的抗心肌缺血藥物中，除了尼可地爾直接擴張微血管，改善心肌灌注，還有一個藥物叫做雷諾嗪，它是晚鈉電流抑製劑，近期的一些研究提示，雷諾嗪在改善 CFR（冠脈血流儲備）上有效，是另外一個有前途的藥物。