提高作業療法效果的肌動學評定和蕾波推順按摩

作業療法(occupational therapy，簡稱OT)是應用有目的的作業活動，治療以上肢為主功能障礙的康復方法，是運動功能障礙康復的重要方面。對具體障礙及其病理生理環節的明確評定，是更好乾預的基礎。目前對上肢功能評定已有Carroll上肢功能評定量表等較好的方法，如有學者進行Carroll雙上肢功能評定和Peabody運動發育量表-2中精細動作在偏癱型腦癱患兒中的有效性研究，觀察到Carroll雙上肢功能評定量表更有利於了解患兒精細動作情況【1】。我們在治療腦癱的臨床實踐中體會到，除上肢功能評定外，對主要由於肌痙攣所致的上肢功能障礙，增加肌動學評定【2】可更好地指導干預。

基於痙攣型和伴有痙攣的混合型占腦癱的絕大多數，因此腦癱上肢功能障礙多為某組肌肉痙攣所致。對某組肌肉痙攣所致的異常，我們必須明確姿勢運動異常是什麼；痙攣肌群是那些，痙攣的程度及有無粘連、攣縮；拮抗肌是那些，拮抗肌有無力弱、癱瘓、萎縮；相關關節狀況如何，有無鬆弛、粘連、半脫位等。我們給這一系列檢測，找了一個較為適宜的名稱「肌動學評定」。

肌動學（kinesiology ）是研究人體運動機制，特別是肌肉運動機制的學問，有很多分支，我們將其用於肌痙攣所致異常的評定后，觀察到用此可不遺漏地及時發現異常。

對腦癱孩子上肢的肌動學評定，首先應觀察並攝像記錄孩子安靜和緊張時上肢的狀態,然後在孩子放鬆的情況下進行上肢三個角度測定：

①肩外展角 仰卧上臂伸直，握雙腕輕而較快地外展，剛有抵抗時上臂與側胸間夾角為肩外展快輕角，胸、背、肩肌肉牽張反射亢進時該角減小。

②肘伸展角 固定上臂，盡量屈肘后輕而較快地伸展，剛有抵抗時上臂與前臂間夾角為肘伸展快輕角，肱二頭肌牽張反射亢進時該角減小。如屈肘有阻力為肱三頭肌牽張反射亢進。

上述兩個慢重角異常提示攣縮、粘連等【3】，1歲內孩子多無此異常，可不查慢重角。

表1:肩外展及肘伸展快輕角（快角）參考值（單位：度）【3】

③前臂旋后90度回彈角 正常為90度，旋前圓肌等牽張反射亢進時該角增大，旋前圓肌等攣縮時前臂旋后時旋不到90度即受阻。

上述三個角異常均應用觸摸法核實是否有相關肌肉張力增高等異常。

肌肉痙攣程度、肌肉萎縮及肌肉、肌腱、筋膜等組織有無粘連、攣縮等亦要用觸摸法檢側。觸摸除在患者放鬆的情況下進行外，還要按關節活動範圍，緩慢被動活動中觸摸。上肢姿勢運動異常痙攣肌所在可參考表2。

表2:上肢姿勢運動異常痙攣肌檢測參考部位

檢測相關關節狀況時，注意有無關節鬆弛、粘連、半脫位、脫位等。

根據以上檢查，得出肌動學評定結果，包括上肢的姿勢運動異常、痙攣肌、拮抗肌及相關關節狀況等。

根據功能和肌動學評定結果進行干預。實踐中我們體會，在上肢異常的干預中除扶持、引導正常功能，牽拉痙攣肌等措施，增加蕾波推順按摩中的「推、點、撥」 【4】。可使正常功能的建立或恢復事半功倍。

「推」是輔用耦合劑（嬰兒可用撫觸按摩油、橄欖油等）推壓痙攣肌和拮抗肌。著力於肌肉層、由肢體遠端肌肉附著點延肌纖維方向朝近端肌肉附著點推壓，可有效推出陳血、引來新血，對痙攣肌可打破肌痙攣與微循環障礙之間的惡性循環，對拮抗肌可有效改善肌肉微循環、增加肌力。對痙攣肌推壓還可通過推壓的牽拉，減輕痙攣；對拮抗肌推壓還可通過刺激與肌肉相關的神經、經絡、穴位增加肌力，為達此目的向心或離心推壓均可。上肢主要肌肉起止點可參考表3。

表3:上肢主要肌肉起止點

「點」是點壓痙攣肌腱器官或其附近的穴位緩解痙攣及點壓拮抗肌上的神經肌肉接頭或其附近的穴位興奮拮抗肌。腱器官在肌肉起止點肌肉與肌腱移行部，是接受牽拉、點壓信息的敏感點。神經-肌肉接頭是運動神經進入肌肉，分成若干細小分支前的部位，多在肌腹中部，從神經纖維傳來的信號通過接頭傳給肌纖維，產生肌肉收縮等效應，也是肌肉接受點壓等刺激的敏感點。

「撥」是對較輕的粘連、攣縮，用一指刀撥法松解粘連、減輕攣縮；對較重的粘連、攣縮由專科醫師用微創針刀療法解除。

【參考文獻】

[1]陽偉紅,王跑球，楊永等. Carroll雙上肢功能評定和Peabody運動發育量表-2中精細動作在 偏癱型腦癱患兒中的有效性研究[J].康復理論與實踐,2012,18（4）:357-359.

[2]任世光.肌動學是指導癱瘓治療的有力武器.新浪任世光博客.

[3]任世光，崔紅，李娜等.嬰兒腦癱早期診斷神經運動檢查15項[J].兒童保健雜誌2012， 20 （12）：1152-1155.

[4]任世光.小兒腦癱蕾波康復法2012. 第五屆全國兒童康復、第十二屆全國小兒腦癱康復學術 會議暨國際學術交流會議論文彙編[M]2012，5月：187-192.