從慢性劇烈咳嗽的治癒，談到咳嗽的辯證思路及血葯濃度問題！

《傷寒雜病論》中的中藥世界（92）

特別說明，文中方葯僅供中醫醫師交流研究用，請勿自行使用。

一例慢性劇烈咳嗽的治癒

該患者劇烈咳嗽3周，尤以夜間為重，入睡困難，半夜時有咳醒。少痰，自汗，乏力，疲憊。舌紅，尤以舌尖為重，有齒痕，舌膩而黃。脈弱。痰少，色白，咳出較為困難。體格檢查：左下肺可聞及少量濕啰音。血常規：（-）。胸部正側位片：雙肺肺紋理稍粗。西醫診斷：支氣管炎？

患者發病初起，即接受當地醫師予西藥頭孢克洛，中藥小青龍湯合止嗽散等加減治療。患者服中藥后，咳嗽稍緩解，可停葯一小時后，遂又複發。咳嗽呈進行性加重。一周后，病情發展到了必須服用西藥福爾可定口服液，氨溴特羅口服溶液，以及小青龍湯才能入睡的地步。三周后，咳嗽仍未緩解，夜間必須加用西藥可待因才能入睡，且半夜會咳醒過來。

接診后，觀其舌，舌紅，尤以舌尖為重，舌膩而黃。此接近金元四大家張從正所言之火嗽矣，寒邪已入肺化熱。但患者又舌有齒痕，脈弱，痰少，色白，此為脾虛之象。患者的病情虛實夾雜，上焦有火，中焦有寒。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，患者的痰看似少，其乃脾弱無力運化水液，難以咳出痰液導致的。

所以此時病邪的本質就是正虛邪戀。

此時，不可妄用五味子，烏梅，五倍子，訶子等酸澀斂肺葯，單用白芥子，白前，貝母等化痰止咳藥也收效甚微，關鍵還是如張從正在《儒門事親.七方十劑繩墨訂一》所說：

當先論其本，以攻去其邪，不可執一以澀，便為萬全也。

當務之急便是攻邪。

當然，患者正氣已虛，若重用苦寒之葯，勢必伐胃傷陰，所以當選配補虛護脾藥物，一方面鼓舞正氣，一方面祛除余邪，再佐以健脾化痰之葯。

方以半夏瀉心湯加減。

因為患者癥狀甚劇，痛苦不堪，所以我的用量基本接近原方原劑量，當然因為原方半夏劑量過大，為了避免不必要的糾紛，遂將其一拆為四，由姜半夏，陳皮，化橘紅，浙貝母四葯頂替，共濟化痰理氣散結之效，具體方葯如下：

乾薑30克 黃芩45克 黃連15克 炙甘草30克

蒲公英12克 化橘紅10克 陳皮12克 浙貝母12克

炒白朮18克 南沙參30克 太子參30克 前胡10克

茯苓12克

2付，日一劑，2400毫升煎至600毫升，分三次飯前溫服。

此方由半夏瀉心湯化裁而來。重用黃連，黃芩，蒲公英等清熱、燥濕、解毒藥物，集中力量清除余邪。前胡清解肺熱。以太子參，南沙參益氣養陰，防止清熱藥物伐胃傷陰。以乾薑鼓舞胃氣，溫胃除飲，炒白朮，茯苓健脾燥濕。姜半夏，陳皮，化橘紅，浙貝母共濟化痰、理氣、散結之功。

全方無一止咳藥，但患者服藥畢，當夜已能安然入誰。

二劑完畢，咳嗽大減，全日僅餘零星咳嗽幾聲，有少量少，色白，能咳出，仍有自汗，乏力。

二診，去姜半夏，加黃芪30克。

患者服后，自汗頓減，未再聞及咳嗽，只存咽喉稍癢而已，用原方減量鞏固之。

鎮咳藥物

診后深思：慎用或者不用止咳藥物

患者之所以由一個簡單的風寒咳嗽，逐漸演變為劇烈的慢性咳嗽，眾多中西醫止咳藥物難咎其責。

所謂咳嗽，本質是清除呼吸道異物和分泌物的保護性，目的是讓附著在氣管壁上的異物，如粘液（痰液）被離心力帶離氣管壁而被咳出。可是無論是西醫林林總總的鎮咳葯，還是中醫的百部，紫菀，款冬花，白前這些藥物都在掩飾癥狀的同時，阻礙了人體清除呼吸道異物的生理過程。

其實，張從正所言的「汗，吐，下」是祛邪的三法，也是給邪留出的三個出路，將異物咳出，本質是「吐」法的變體。

若人為干預這個過程，容易導致閉門留寇的結果。

所以在對治療咳嗽的探索中，我從慎用，少用止咳藥物，逐漸發展到了比較激進的不用止咳藥物。

事實證明，這亦是可行的，對於寒嗽，乾薑與五味子的配伍效果不錯，對於火嗽，黃連解毒，效果亦彰。

中藥的血葯濃度問題

《傷寒雜病論》中的經方原方原劑量，的確是治療急症，最宏而有力的干預手段。

西藥是非常講究血葯濃度的，無論是清除幽門螺旋桿菌的四聯療法，還是清除結核分枝桿菌的聯合用藥方案，都講究一個早期，聯用，適量，規律，全程，治療時間和藥物濃度都必須達標才有效果。

可是使用中藥治療疾病，究竟該用多少量，該用多久，依然是眾說紛紜，有效量的安全邊際在哪兒，沒有一個清晰的標準可言。

建議，中醫研究者應該從研究《傷寒雜病論》經方的原劑量開始，找出中藥最有效，最安全的邊際，讓中醫醫師治療疾病心中有底，不需要每一代人都重複在迷霧中去做苦苦探索的工作。

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