真實的案例告訴你，重疾險並不是確診即賠付

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最近知乎保險話題下有一個問題：「支付寶健康保障裡面的「大病無憂寶」有必要買嗎？」

該問題下有一個回答很火熱，這篇文章跟大家分享一下。

該回答的基本內容是原作者在支付寶領取了大病無憂寶重疾險，不巧領取後幾十天就發生了急性心肌梗塞，作者申請理賠被拒賠了，原因是不屬於重大疾病的保障範圍。

01

原作者回答如下：

作者：畫外故事
鏈接：

https://www.zhihu.com/question/60617863/answer/210413817

著作權歸作者所有。商業轉載請聯繫作者獲得授權，非商業轉載請註明出處。

這個結論不是基於我對支付寶的成見，我是支付寶信用分823的用戶，我一年在淘寶上買的東西大到傢具電器小到鍋鏟衛生紙啥都有，我水電煤氣電話費物業費都用淘寶支付寶交。

我是無數個領取了支付寶贈送的「大病無憂寶」的淘寶用戶中的一個，卻是領取之後幾十天就中頭獎了似的得了列表中「25種重大疾病第二項」急性心肌梗塞「 的少數幸運兒之一。

當29歲的我被從手術室推出來的時候，想了想自己平時愛運動愛生活不吸煙不喝酒，苦著臉問，」醫生，為什麼我會得這個病？「

」都是命「，他看著我很苦很衰的臉，可能想安慰我一下，結果還是說了句大實話。

那麼支付寶大病無憂有沒有在我逆天改命的過程中起到一點作用呢？先劇透看結果：

那我到底是不是屬於理賠範圍呢？我以為我是，起碼醫院是這麼說的。

深圳市人民醫院診斷： 急性心肌梗塞

看個簡單的：因公司要求開的病假單

當我進出手術室，在CCU中躺著的時候，我並沒有想到支付寶在我生命中的角色。我想到的是家人的處境，我的老婆，我的孩子，我的父親。想到的是，這一次是不是摸到了鬼門關？

老婆趕來看我的時候，我手術已經做完了。她告訴我說，你同事給你發了qq消息。（做手術手機所有東西都留在外面了。）

同事給我截了個圖：

我苦笑了一下，從沒中過彩票的我，這次居然中了？是命運的嘲弄嗎？

後來我發現，不是命運的嘲弄，是支付寶的嘲弄。

深圳市人民醫院效率很高，我被診斷急性心肌梗塞后，立即做了手術，在心臟放了個支架。術后我恢復的還不錯，兩天後我出院了。我想起了同事的消息，1500塊不多，但是也聊勝於無，在家休養的我開始申請理賠。在支付寶中看到了一些協議選項，並沒有點開看，想想無非是：用戶你好，我是你爹。

我把疾病診斷書等資料上傳了，以為會像車險一樣輕鬆。

後來支付寶下午兩三點左右給我打了電話，當時我在午休（醫生要求休息30天後，複診身體狀況），沒有接到電話。

隨後支付寶給我發了簡訊，說缺少資料。於是我把心電圖、血液化驗單等上傳了。

又等了幾天，支付寶下午又來了電話，還是沒接著。幾天後，下午終於接著支付寶客服的電話。首先感謝客服，打了好幾個電話，態度很好。

支付寶客服回復：（記不太清了，大概回憶）

客服：我知道你是心肌梗塞，但是你的指標不符合賠付要求，不屬於保障範圍。你的心肌酶、肌鈣蛋白沒有變化。

我：有個什麼肌鈣蛋白是正常值的兩倍啊？

客服：但是其他指標沒有變化。

我：現在醫院診斷為心肌梗塞，手術已經做了，你們還說不是心肌梗塞，不賠，我也沒辦法。我只能發到網上讓大家評判了。

通話內容大概翻譯一下：

-」.....(我是你親愛的爹地，你爹的決定是不給你賠付)。你的資料不符合我們的條件。「-甜美溫柔的客服MM.

-」啊，為啥？我已經做了手術了醫院都診斷了為啥不是呢。「 一臉獃滯的我。

".....(說不是就不是，說不賠就不賠，反正不符合我們的標準啦。我意已決。) 還有什麼其他需要幫助的嗎？"

」那還真是沒有了呢。「一臉無奈的我。

附

深圳市人民醫院診斷詳細資料

02

原作者被確診為急性前壁心肌梗死，重大疾病險又保障急性心肌梗塞，為什麼還是被拒賠了呢？

保險公司的拒賠理由是不符合急性心肌梗塞重大疾病的診斷標準。

重大疾病的保險條款中，對急性心肌梗塞是有明確規定的，如下：

急性心機梗塞
指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件:
(1)典型臨床表現,例如急性胸痛等;
(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化;
(4)發病 90 天後,經檢查證實左心室功能降低的,如左心室射血分數低於 50%。

是不是覺得這樣的定義很嚴格、很變態、很坑人？

實際上，急性心肌梗塞的定義是由保險行業協會與醫師協會在2007年共同制定並實施的25種重大疾病中的一種，作為標準以後凡是重大疾病保險產品必須涵蓋這25種重大疾病且釋義相同。

所以不論你買哪一家保險公司的重疾產品，關於急性心肌梗塞的定義或賠付標準都是一模一樣的。

回歸到本文的例子，原作者被診斷為急性心肌梗死，是否符合重大疾病中關於急性心肌梗塞的定義呢？

從病歷中可以知道，

「突發胸痛3.5小時」符合條件(1)典型臨床表現；

心電圖有明顯的改變符合條件(2)；

因為發病還沒有90天，條件(4)自然是不滿足的；

問題的焦點就在是否滿足條件(3)：

原作者提供的資料顯示肌鈣蛋白T為0.031，正常值<0.014，是有異常的，但是否符合心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化？

保險公司認定是不符合的。

心肌酶或肌鈣蛋白怎麼樣才算是有診斷意義的升高呢？怎麼樣才算呈符合急性心肌梗塞的動態性變化？

我翻看了我的《診斷學》書，裡面對肌鈣蛋白T是這樣介紹的：

書上說，急性心肌梗塞時，肌鈣蛋白T的峰值可為參考值的30-40倍，這也就是保險條款中說的「有診斷意義的升高」。

雖然不能要求所有的急性心肌梗塞的肌鈣蛋白T都升高30-40倍，但案例中肌鈣蛋白僅僅升高了2倍，保險公司判斷沒有診斷意義的升高也算合理。

03

這個案例保險公司拒賠是否合理，每個人都有自己的觀點，也不是我想討論的重點，我更想說的是普通消費者對重疾險的認識不足。

在一般消費者看來，重疾險是保障急性心肌梗塞的，那隻要被醫生診斷為急性心肌梗塞，保險公司就必須賠償；

而實際的情況並不是這樣，

即使被醫生診斷為急性心肌梗塞了，保險條款中也明確是保障急性心肌梗塞的，也只有達到條款中的具體要求才可以獲得賠償。

不僅僅是急性心肌梗塞，重大疾病保險中的大多數疾病對賠付標準都是有明確條件限制的，比如腦中風後遺症：

腦中風後遺症
指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,並導致神經系統永久性功 能障礙。神經系統永久性的功能障礙,指疾病確診 180 天後,仍遺留下列一種或 一種以上障礙:
(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;
(2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;
(3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

不僅僅是被診斷為腦中風後遺症，也並不僅僅是有輕微的後遺症就能獲得賠償，而是要有嚴重的後遺症，即至少符合三種障礙中的一種。

很多保險銷售員在介紹重疾險的時候，常有一句話掛在嘴邊「確診即賠付」，實際情況並不完全是這樣。

我在《重疾險確診即賠付？並不完全是》有過介紹，能說的上確診即賠付的基本上只有惡性腫瘤這一類疾病，其他的疾病大多都要求接受相應治療或確診后的時間限制。

所以，我們買重疾險，一定要對它所保障的各種疾病的理賠標準有基本的認識，很可能雖然被確診為重大疾病中的一種，但是因為不符合疾病的更具體的要求，而不能獲得賠償。

04

很多人買保險，通常的策略是買一份小額醫療險，再買一份重大疾病保險，基本的想法是，小病有小額醫療險保障，大病有重大疾病險保障，這樣看病都不用愁了。

實際上這樣買保險，保障上來說是有很大缺口的，因為我們面臨的疾病不僅僅只有感冒發燒這樣的小病，或者惡性腫瘤這樣的大病，還有很多疾病是介於這兩者之間的，也需要很大的醫藥花費。

比如本文中的案例，確診為急性心肌梗塞，但並未達到重大疾病的理賠標準，這時候的醫療費用怎麼辦？

這就是我一直推薦的尊享e生這樣的百萬醫療險發揮作用的地方，也是它如此受歡迎的一個原因。

百萬醫療險的理賠不像重大疾病那樣有嚴格的條件限制，只要合理住院且達到免賠額以上即可賠付，並且能提供足夠高的保額，在解決醫藥費問題上會比重大疾病保險更加的管用。

如果配置保險，小額醫療險+百萬醫療險+重大疾病險，這樣的組合會更加的合理、有用。

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