縣域先鋒｜阜南醫改：縣域醫共體造就怎樣巨變，引來各路「取經人」

以阜南縣人民醫院牽頭的醫共體改革試點工作，經過兩年來的探索和實踐，已取得明顯成效，初步實現了阜南縣委書記崔黎提出的「群眾得實惠、醫生有激情、醫院得發展」的預期目標。

作者 | 黃麗

5月中旬的安徽，艷陽當頭，已開始有了酷暑的樣子。當記者一行來到阜南縣人民醫院柴集分院（以下簡稱「柴集分院」）時，正值一群人圍著一人在烈日下「暴晒」。一打聽才知道原來又是從山東趕來的「取經人」。「這已經是今天接待的第二波『友軍』了。這段時間，來我院參觀調研的人送走一波又來一波，我們快要成為接待辦事處了。」柴集分院院長萬斌笑著說。

走進柴集分院，給人的第一印象就是「環境好、規模大」。「原來的柴集分院並不像現在這樣，手術室設備陳舊，手術器材單一，連一些最基本的手術都不能開展，在被縣人民醫院託管前，來院就診的患者越來越少。直到柴集分院在2016年5月7日被縣第一縣域醫共體實施『託管』后，才有了如今的規模和成績。」萬斌感慨道。

據了解，整個阜南縣共有3家公立醫院分別牽頭成立區域醫療服務共同體。分別是：由阜南縣人民醫院牽頭成立的第一縣域醫共體，由阜南縣中醫院牽頭成立第二縣域醫共體，以及由阜南縣第三人民醫院牽頭成立的第三縣域醫共體。阜南縣人民醫院於2015年4月啟動醫共體工作。

阜陽市副市長陳軍一行來鄉鎮衛生院指導工作

作為安徽省最早推行醫共體改革的試點縣，阜南縣創新實施醫保基金「總額包干、結餘考核留用、超支不補」的「按人頭付費」支付方式改革，充分發揮醫保基金的槓桿調節作用撬動「三醫聯動」，促使醫療機構由「掙錢的衝動」轉變為「省錢的自覺」，醫務人員由「疾病診療」向「健康管理」理念轉變，讓居民享有系統連續的預防、治療、康復、健康促進等服務。

此外，阜南縣緊緊圍繞「強縣、活鄉、穩村」的目標，充分發揮縣醫院優勢，有效帶頭鄉村兩級同步發展，使轄區居民不生病、少生病，生病後在家門口就能享受到「看病不難、花錢不多」的優質醫療服務。

讓鄉鎮醫院重啟手術室

2015年5月7日，阜南縣人民醫院柴集分院的揭牌宣告了阜南縣第一縣域醫共體試點工作正式實施。正是醫共體試點工作的實施，才為後來的柴集分院不論在技術上還是在規模上都帶來了翻天覆地的變化。

在此之後，2015年5月過後，焦坡、朱寨兩家中心衛生院也相繼加入到醫共體試點工作中來。2016年4月，黃崗、王店孜、新村和王家壩四家衛生院陸續加入到阜南縣第一縣域醫共體中；到2017年，第一縣域醫共體又新加入7家鄉鎮衛生院，至此，第一縣域醫共體成員單位達到14家。

「這些衛生院在沒有加入到醫共體試點工作之前，基本上都處於『半死不活』的狀態。一些衛生院的手術室甚至住進了醫務人員，把手術室硬是整成了『民宅』，手術室簡陋，設備不足，環境髒亂差，這樣的條件怎麼能實現大病不出縣的目標並且承擔起『基層百姓健康守門人』的重責呢？」阜南縣人民醫院醫共體辦公室主任張偉感慨道。

「後來，縣人民醫院送來了相關手術設備等，讓鄉鎮衛生院停了多年的手術室得以重新開啟，來院就醫人數也隨之逐漸增多。」

張偉介紹，柴集、黃崗、王家壩三家衛生院在2016年5月更是加入到由阜南縣人民醫院託管工作中來的。

柴集衛生院只是阜南推行「醫共體」的一個縮影。據了解，柴集、黃崗、王家壩三家鄉鎮中心衛生院進入第一醫共體后，縣人民醫院力推緊密型「託管」。堅持「五不變」原則，即機構性質、人員身份、資產關係、享受政策、投入機制不變；實行「五統一」管理模式，即機構、人事、財務、資產、業務五個方面的統一；將醫共體內的鄉鎮中心衛生院確定為縣人民醫院分院，由醫院選派工作經驗豐富、職稱較高、年富力強的副院長全程督導託管工作，並提名三名醫院中層骨幹擔任託管分院院長，重新組建被託管衛生院領導班子。

「我們還利用縣人民醫院的管理、技術、人才等優勢，為基層醫療衛生機構提供醫療、護理、院感、質控乃至後勤保障等全方位的同質管理、技術指導和人員培訓，推動優質醫療資源下沉和縣鄉醫療技術的整體提升。」萬斌表示，柴集分院在醫共體模式下又「活了」過來。

隨著醫共體工作的不斷開展，縣以下的醫療機構診療水平得到大幅提升，闌尾炎、膽囊炎、腹股溝疝、子宮肌瘤等10多種手術都可以做。百姓在家門口就能享受到優質的醫療服務，既免除了來回奔波之苦，又大幅減輕了經濟負擔和精神壓力。

加快落實分級診療

在醫共體建設實踐中，阜南縣委書記崔黎非常注重阜南縣人民醫院的龍頭作用，要求醫院務必做到落實分級診療，讓老百姓少跑路、少花錢，真正解決就醫費用「怎麼減」問題。

為此，阜南縣人民醫院制定了「100+N」病種清單，重點提升「N」類疾病診療水平，促使縣外就診病人逐步迴流，增強縣人民醫院「治大病」的能力；對鄉鎮衛生院實施「50+N」病種清單，通過縣級醫院幫扶，規範對一般病、常見病的診療，增強鄉鎮衛生院「看小病」的能力；村衛生室實行任務包干，認真做好居民的健康宣傳和疾病的控制管理、隨訪、簽約服務落實等工作，承擔起「防未病」的職責。

「在落實分級診療制度上，縣人民醫院牽頭做了大量工作，並制定出一系列細節方案。」阜南縣人民醫院辦公室工作人員張夢虎向記者介紹。

規範雙向轉診。由縣人民醫院出台醫療服務共同體轉診工作實施方案、病人外流監測監控和獎懲辦法等文件，進一步規範轉診行為。

發揮醫保基金調節作用。通過起付線和補償比例的分級分類設置，細化疾病轉診指標，合理設計補償政策，通過信息系統調整實現政策惠民，醫共體內經管理平台轉診，一次有效轉診減免起付線200元，進一步減少了患者住院的自付比例。

開展疾病篩查，將患者分類管理。疑難重症轉往縣醫院收治，普通疾病留在衛生院治療，康復期回到村衛生室進行健康管理。

在醫共體成員單位設立120急救中心分站。免費為每個成員單位配備救護車及車載救護設備，建立縣、鄉兩級醫院轉診綠色通道，實現無縫銜接，逐步在醫務人員和群眾中樹立逐級轉診意識，推動柔性雙向轉診。「在推進雙向轉診這塊，也有相應獎勵措施。例如，鄉村醫師有效、合理上轉患者至醫共體內縣級醫院的，一例獎勵100元；縣級醫院醫師有效、合理下轉患者至鄉鎮衛生院後續康復治療，並跟蹤服務的，一例獎勵50元。」張夢虎說。

構建「防未病」體系

隨著阜南縣分級診療制度的逐步落實，縣級醫院「治大病」，鄉鎮衛生院「看小病」，村衛生室「防未病」的目標也正在逐漸實現。

阜南縣人民醫院醫護人員到張寨鎮魏橋村為貧困人口健康體檢

「通過開展個性化簽約服務，實施『百名醫師進村室』的師帶徒工程，指導村醫嚴格落實公共衛生工作。目前已組織慢性病防控培訓175次，使得近200名村醫能夠掌握3種以上慢病防治技術。」崔黎介紹說。

「健康體檢一個也不能少！讓居民與醫生簽約，縣級醫院醫生聯手鄉鎮衛生院醫生不定期主動上門一對一服務，為居民提供『貼身式』醫療服務。」

崔黎說，由阜南縣人民醫院在村級牽頭組建由縣鄉村三級醫生共同組成的慢性病全程健康管理團隊（該團隊職責分工：由縣人民醫院醫師編寫健康管理方案，交由鄉鎮衛生院醫師監督指導村衛生室醫生執行），從過去的「醫生選家庭」到現在的「家庭選擇醫生」的簽約服務模式，明確簽約家庭醫生具體服務項目及任務分工，將降低轄區居民發病率作為績效考核的重點指標，倒逼鄉村醫生將基本公衛服務做實、做細，真正讓鄉村兩級醫務人員成為老百姓的健康管理人。

另外，要將轄區內65周歲以上老人，以及高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患者作為重點管理人群，全方位開展健康管理服務，推動村級衛生服務向健康管理轉型。「把村衛生室建設成健康宣教室，指導村醫做實、做好家庭醫師簽約服務、基本公共衛生服務工作，重視健康宣教、健康體檢、慢病防控，從疾病源頭控制。把群眾健康有效管理起來，紮實推進健康促進、堅實構築『防未病』體系。」崔黎表示。

在健康促進工作方面，阜南縣實施了不少具體措施。例如，在百姓家牆上貼關於如何預防慢病、控制高血壓的橫幅；製作出一系列慢病防控知識的小冊子，小冊子的內容通俗易懂，製作形式生動有趣，不至於讓百姓對內容看不懂、對知識看不進去。阜南已經把健康理念融入到了百姓的生活之中，刻在了百姓的心上。

阜南縣在加強公共衛生、慢性病全程管理后，轄區居民發病率明顯降低。據悉，阜南縣在接下來的健康管理工作中，計劃在新農合管理平台和基本公共衛生服務平台基礎上，建立轄區居民健康檔案，人人擁有一份標準化的電子健康檔案，與居民簽約服務同步管理，推動慢性病、傳染病的全程跟蹤與管理；與醫院信息化管理系統無縫對接，轄區居民在任何地方就診，電子病歷都能夠共享調閱，方便醫生了解患者疾病史，同時減少不必要的重複檢查，實現集預防、治療和康復於一體的個人全生命周期的健康管理。

初步實現預期目標

「經過兩年來的探索和實踐，以阜南縣人民醫院牽頭的醫共體改革試點工作取得了明顯成效，縣鄉村三級醫療服務能力不斷增強，醫療服務水平逐步提升，廣大百姓有了更多的獲得感，初步實現了崔黎當時提出的『群眾得實惠、醫生有激情、醫院得發展』的預期目標。」阜南縣人民醫院院長陳雷微笑著表示。

首先，在阜南縣內做到大病少出縣，並讓群眾得實惠。陳雷說，隨著本地醫療機構診療水平的大幅提升，2016年，醫院治大病水平得到明顯提升，縣外就診率持續下降；開展三、四類手術例數達到6723台次，較改革前同比增長30.54%，其中四類手術574例，較改革前同比增長近50%。

其次，醫生有激情，且能力大幅度提升。2016年，阜南縣人民醫院人員支出佔總支出比例為43.36%，較改革前同比提高18.4%，職工年均工資較改革前提高一倍，醫務人員責任感和幸福感明顯提高。

加上醫保基金按人頭付費制度的嚴格執行，讓醫保基金有結餘。「2016年5月，在2015年度第一縣域醫共體工作表彰大會上，除在原有的結餘按規定分配將105.4萬元和56.43萬元分配給鄉鎮衛生院和村衛生室后，阜南縣人民醫院拿出32.5萬元獎勵給落實『基層首診、雙向轉診』工作突出的村衛生室，讓鄉、村醫務人員真正感覺到醫共體帶來的實惠。」張偉向記者介紹說。

數據統計，2015年，阜南縣醫共體內三個鄉鎮參合群眾共199449人，每人按人頭預付410元，基金總數為8177.41萬元，年底結餘1049.69萬元，經過省、市、縣衛計委考核后，第一醫共體共獲得結餘基金541.78萬元；2016年，醫共體內七個鄉鎮參合群眾共386606人，每人按人頭預付485元，基金總數為18757.99萬元，年底結餘2618.8萬元。「目前，2016年度第一縣域醫共體考核工作已經結束，第一醫共體可以分得近2000萬元，可以留用分配的基金是2015年的四陪，這說明按人頭付費的支付方式改革成效顯而易見。」張偉興奮地說。

現如今，阜南縣內，三級醫療網得以重建，基層醫院獲得良好發展。「醫共體工作的開展，讓醫療資源得以優化配置，從而強化基層首診能力，滿足居民『看小病』需求，為理順診療秩序，引導群眾合理、有序就醫打好了基礎；同時還能減少群眾醫療支出，更為醫療機構減輕了壓力。」陳雷如是說。

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