咳嗽用抗生素有用嗎？

導語

有許多患者因為慢性或反覆地咳嗽被當作上呼吸道感染或支氣管炎，長期以來一直治「咳嗽」，大量使用抗生素和止咳藥，既延誤了病情，又造成了抗生素的濫用和耐藥性的上升。

病史

女，26歲，幼師，持續性咳嗽。服用阿莫西林沒有效果，再次到醫院，請求她的全科醫師更換一種抗生素。

自從患者轉到新的學校工作后，開始有咳嗽的癥狀，持續3個月，影響患者睡眠。當患者帶學生到操場遊戲或慢跑的時候，咳嗽癥狀加重，非常令患者煩惱。

3年前，患者做了闌尾移除。小時候做過扁桃體切除。在3~6歲的時候，患者有反覆的支氣管炎發作的癥狀。不吸煙，平時只服用口服避孕藥。患者父母身體健康狀況良好。有兩個兄弟，其中一個有「花粉熱」癥狀。

查體

呼吸頻率18次/分。胸片兩肺紋理清晰，未見明顯實質性浸潤。鼻腔、咽喉未見異常。心血管系統、神經系統正常。

肺量計檢查

FEV，用力呼氣量； FVC，用力肺活量；

FER， 1秒率，FEV1/FVC；PEF，呼氣峰流量

患者被要求在家檢測呼氣峰流量PEF，早晚各測3次，取其中最大值記錄，持續監測2周。記錄結果如下：

問題

• 你怎樣解釋這些檢查結果？

• 你認為最可能的病因是什麼？合適的治療方案是什麼呢？

答案

PEF監測的折線圖顯示出了日內PEF的變化。平均日內變化值為36 L/min，平均夜晚的PEF為453 L/min，PEF日內變異率在8%左右。儘管結果並不符合哮喘的診斷標準，但仍存疑（PEF變異率>15%，可診斷為哮喘）。

患者病史中兒童時期的反覆「支氣管炎」可能就是哮喘。家族中一個哥哥有「花粉熱」，且患者到較冷室外活動會引發咳嗽的現象，均支持氣道高反應性「支氣管哮喘」的診斷。

該患者進行一次6分鐘的劇烈運動， 前後的PEF變異率達到25%，最終被診斷為哮喘。其他確診方法還有乙醯甲膽礆、組織胺激發試驗，或嘗試性用吸入型類固醇治療。

患者有不明原因的持續性咳嗽首先應做胸片檢查。胸片檢查如正常，且患者不吸煙，通常為以下三種原因導致：

• 50%為哮喘，或可在幾年內發展為哮喘

• 25%鼻后滴流綜合征

• 20%為胃食管反流

  其他原因：異物、支氣管腺瘤、纖維性肺泡炎等，或服用血管緊張素轉化酶抑製劑ACE引起的副作用

治療

確診之後，患者進行吸入型類固醇治療，1周後患者咳嗽的癥狀消失，共持續4周，改為運動前使用β2受體激動劑。然而患者的咳嗽癥狀複發，且喘息、氣促的癥狀更為明顯。治療方案又改為吸入型類固醇治療，且在需要時使用β2受體激動劑。

如果癥狀仍未得到有效控制，下一步可檢查吸入器、患者的依從性，並考慮加一種長效的β2受體激動劑。

在一些病例中，患者因哮喘而持續性的乾咳，可能需要比該病例更為有力的治療方案。吸入性類固醇治療可持續一個月以上，甚至需口服2周的類固醇，來減輕患者的咳嗽。

關鍵點

• 持續性乾咳（胸片檢查正常）的三大病因：哮喘50%，鼻后滴流綜合征25%，胃食管反流20%

• 哮喘可起初表現為咳嗽的癥狀，且只存在微弱或無氣流阻塞，之後均會進一步發展為氣流阻塞

• 持續性咳嗽患者，胸片檢查正常，病因為細菌感染的可能性不大，因而通常對抗生素的治療不會有反應

原文引自：

P John Rees,ED,100 Cases in Clinical Medicine, 3rd Edition. CRC Press