心電圖在急性肺栓塞診斷與治療中的價值

導語

肺血栓栓塞症是一高致殘率、高致死率、高誤診率的常見病。近年來國內對肺栓塞的診治水平有了較大的提高，但是肺栓塞的誤診和漏診率仍然居高不下。急性肺栓塞（APE）的心電圖改變雖非特異，主要反映右心室負荷增加，但動態觀察心電圖的改變對APE的診斷，評估預后及指導治療具有積極的指導作用。讓我們一同來學習下吧！

一、心電圖在急性肺栓塞診斷中的應用價值

最常見APE的心電圖改變是竇性心動過速，T波倒置和ST段下降，其中非特異性的ST段和（或）T波改變可達49％。比較有意義的改變是SIQIIITIII型改變，即I導聯S波變深（﹥1.5mm），III導聯出現深的Q波和T波倒置；V1-4的T波倒置，出現類似「冠狀T」改變，II、III、aVF導聯出現ST段、T波改變；QRS電軸多數右偏，少數也可左偏（≤-30°），或出現ＳIＳIIＳIII征和順鐘向轉位；完全性或不完全性右束支傳導阻滯，右心室肥厚，低電壓，假性心肌梗死圖形和肺型Ｐ波等；發生快速心律失常較多，也可發生緩慢性心律失常。

Sreeram 等總結了49例原無肺部疾病病史的APE患者的ECG改變，結果76％ 的患者有以下心電圖表現：①完全性或不完全性右束支傳導阻滯，伴隨ST段抬高和V1導聯的T波直立；②I導聯和aVL導聯的S波＞1.5mm；③順鐘向轉位；④III和aVF導聯出現Q波，但是II導聯不出現；⑤電軸右偏或不能肯定；⑥肢導QRS波電壓＜5mm；⑦T波在III和aVF或V1-V4導聯倒置。

Petruzzelli對245例可疑APE患者進行分析發現，確診APE患者與對照組相比，在PR間期延長，aVR導聯R波延遲，SIQIIITIII，S波頓挫，心前導聯V1-V2導聯T波倒置方面兩組間都存在明顯差異（p≤0.05）；且心電圖改變中，以心動過速和ST段壓低最為常見；胸前導聯V1-V2的T波倒置和ST壓低多提示PE較為嚴重，並提出若患者新出現以上心電圖改變，並不能用其他疾病解釋時，應考慮APE可能。

Stein觀察了經肺動脈造影確診的90例大面積及次大面積APE患者心電圖的改變，結果顯示，在大面積APE患者中，94％的患者存在心電圖異常，僅6％心電圖正常；而次大面積APE患者中，有27％的患者心電圖正常。最常見的心電圖表現是T波改變，佔41％；電軸左偏與電軸右偏一致，各佔7％；肢體導聯低電壓佔6％，大部分心電圖改變在兩周內消失。肺動脈造影與核素肺顯像肺灌注缺損越嚴重的患者，心電圖改變越多；而心電圖改變越多，肺動脈平均壓和（或）右心室舒張末壓也越高。

二、心電圖在肺栓塞嚴重程度及預后中的評估作用

Geibel等對508例大面積APE患者的臨床資料進行了回顧性分析，發現特異性的心電圖改變與早期（30天）死亡率相關。房性心律失常、完全性右束支傳導阻滯、肢導低電壓、III、aVF導聯出現類似心肌梗死的Q波和ST-T改變在致死性PTE中常見。此外，至少有以上一種心電圖表現的患者中29％均於出院前死亡，而沒有上述心電圖改變的PTE患者中只有11％出院前死亡。多變數分析結果顯示伴有一種以上心電圖異常表現是急性PTE患者預后的獨立預測因子。

美國Daniel等發現，心電圖評分方法可反映肺動脈高壓的嚴重程度，可以將大面積APE和次大面積APE及非APE患者區別開來。

總分為21分的心電圖評分系統如表。11位急診醫師分別對60例患者（經肺動脈造影證實26例有PE，34例無PE）的心電圖進行分析，作出結論。結果顯示，不同心電圖閱讀者之間心電圖評分的一致性很好（r=0.74）。APE患者心電圖得分與肺動脈收縮壓顯著正相關，而無APE的患者二者沒有相關性。以10分為分界點，心電圖分數診斷繼發於APE的嚴重肺動脈高壓的敏感性為23.5％（95％CI為16％-30％），特異性為97.7％（95％CI為96％-99％）。25例致死性APE患者心電圖分數為9.5±5.2分。

心電圖評分系統

三、心電圖在肺栓塞治療中的作用

溶栓治療是APE高危患者的一線治療方法。心電圖的演變在APE溶栓治療效果的評價中起著重要的作用。

莫永森等人報道33例APE患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑或尿激酶溶栓后觀察心電圖改變，有效的心電圖改變有：竇性心動過速均消失，4例心率較平素偏快；S1消失12例，7例S波變淺；QⅢ減少或消失，TⅢ倒置變淺或直立；胸前導聯T波倒置加深，以Tv1-v2為著；在發病時STv1-v2有2例抬高，STv1-v6有7例下降，溶栓后均恢復基線；肺型P波均消失，有右束支傳導阻滯的8例病人，6例消失，2例仍存在；2例遺留電軸右偏；房性心律失常均消失。

對阜外醫院131例APE溶栓治療患者，根據臨床癥狀的改善，肺動脈增強CT前後的對比以及及肺灌注顯像所累及肺段的改變，作為評估溶栓療效的客觀指標，分為溶栓治療有效（119例）和無效組（12例），心電圖檢查分析示：有效組溶栓治療前示I導聯可見S波共73例，溶栓后S波消失或變淺37例，佔51.4％，而無效組治療前示I導聯S波共6例，溶栓后2例I導聯S波變淺，佔33.3％，前組明顯高於後組；有效組治療前QIIITIII共36例，溶栓后18例消失或變淺，佔50％，而無效組治療前共4例，溶栓后1例消失，佔25％；溶栓前T波倒置兩組分別為112例、10例，溶栓後有效組T波變淺或直立共50例，佔44.6％，而無效組共4例，40％；並且溶栓有效組有22例出現了T波倒置加深。

綜上可見，從心電圖SIQIIITIII的消失或變淺，胸前導聯T波的改變可以間接判斷溶栓療效。這可能與溶栓治療成功后，肺動脈壓力下降，右室負荷減輕，右室壁張力下降有關。尤其部分患者溶栓出現胸前導聯T波倒置加深，機制不清楚，可能受復極過程M區至心內膜與心外膜間相反電位差變化的影響，是溶栓成功后右心負荷減輕、急性右心擴張好轉的反映。