護士上門服務合法化，將帶來哪些發展契機？

護士上門服務合法化，與你我有什麼關係？10元的收費標準合理嗎？未來有哪些發展契機？看筆者為您解析。

近日，一條來自北京的消息引起了全國護士的關注和熱議：北京市發改委、北京市衛計委和市人社局聯合下發通知，明確「護士上門服務」的價格標準，這在此前的價格調整項目表中並未涉及。按照價格標準，主管護師上門服務費為20元/次，護師、護士為10元/次。並且，「護士上門服務費」可納入基本醫療保險和工傷保險報銷類別，均為丙類。

這意味著，今後至少對於北京的護士來說，從事護理上門服務合法了，並且服務費還可以醫保報銷。這是一個巨大的利好消息，也展示了政府將大力發展護士多點執業、居家護理、養老護理和安寧療護的決心。

國內外護士上門服務進展

一直以來，的護士上門服務並沒有全面放開，因此發展也十分緩慢。而追溯海外「護士上門」提供醫療行為的歷史，早在1893年，美國的公眾醫療先驅Lillian Wald就堅信，公共衛生護理人員不應該僅僅囿於照顧病人，更應該解決更廣大的社會問題。她和Mary Brewster共同創辦了為窮苦人民提供醫護服務的非盈利機構，即亨利街庇護所（Henry Street Settlement）。其中一個板塊就叫做「探訪護士（visit nurse）服務」，護士上門的雛形也就是從那時形成。1944年，此板塊從亨利街庇護所中獨立出去，成為了「紐約探訪護士服務（VNSNY）」。今天，它已是全美最大的非盈利家庭社區醫療保健組織。

現在，除了紐約這家最大的護士探訪組織之外，美國愛荷華州、緬因州、新澤西等洲都有自己的探訪護士組織。探訪護士有一個全國性的行業協會，稱作美國探訪護士協會（VNAA），代表了來自全美各地40多個州的150多個家庭醫護和臨終關懷機構。這些機構可以由私營企業、非營利性機構、宗教附屬組織或政府機構經營，也可以獨立於或附屬於醫療機構。美國還有一個非盈利機構叫做全國家庭醫護及安寧療護協會，代表全美超過33000個家庭醫護機構，以及超過200萬的護士、護工、理療師等。

在日本這個嚴重老齡化的國家，上門護理的發展模式也非常典型。從上世紀70年代起，日本就開始發展各種形式的居家照護服務。2000年，日本引入長期照護保險，將醫療和長期照護整合起來，逐漸形成了標準化的「在宅醫療」服務。在這裡，每個需要在家接受醫護的人都有一個完整的醫療護理團隊，包括醫師、護理師、牙醫、藥劑師、物理師、語言治療師，照顧服務員等等。

在國內，廣東省對於「護士上門服務」的探索和實踐較早。2015年，廣東省衛計委便在《廣東省持續改善護理服務重點工作方案》中，鼓勵有條件的地區探索護士多點執業。有了政策支持，並伴隨國務院之後發布的分級診療等利好的醫改方案，同年9月，廣東省家庭醫生協會在珠海成立護理分會，併發布了整合護理資源通過「護聯網」為患者提供居家護理服務的U護APP。但平台為規避風險，同時亦規定不允許護士提供類似輸液、注射等醫療護理服務，只能提供非醫療性的服務，比如為中風病人做康復、為新生兒做護理、為糖尿病人提供飲食建議等。

無論如何，隨著人們對健康的重視和老齡化社會的到來，護士上門、居家服務已是大勢所趨，儘管此前上門護理的相關政策並未明確，也有一些企業率先以互聯網為契機，闖入了護士上門服務的市場。

部分開展護士上門服務的企業：

然而，政策的不確定必然為服務帶來一定的風險。今年2月份，上海一市民通過媒體曝光某護士上門服務平台服務存在問題，認為護士的注射操作不專業，隨後又有其他簽約上門服務的護士證實曾注射過「不允許院外注射的葯」，做過上門抽血用作鑒別胎兒性別。針對這一事件，上海市衛計委衛生監督所表示，只有取得醫療機構執業許可證的單位才可開展診療活動，並對部分參與該平台業務的醫護人員展開調查。這一事件的發酵和衛生主管部門的態度，可以說讓護理人員對護士上門服務的未來和發展充滿困惑，大多持觀望態度。

政策是發展的前提。相較於此前政策的不確定性，此次北京下發的文件，不僅將護士上門服務合法化，還納入了醫保，對護士上門產業的未來發展，可以說是一個重大的利好消息，也為我們護士拓展服務領域、提升專業價值提供了新的契機。

護士上門服務收費標準

然而，這一利好的政策下發后，卻引起了護士們的如潮爭議。爭議的焦點主要是對收費標準的質疑。按照價格標準，主管護師上門服務費為20元/次，護師、護士為10元/次，大多數護理人員認為這實在是「白菜價」，對比目前全社會的平均消費水平和物價來講，未免定價過低。此外，收費標準中並未明確這個費用所包含的具體項目，比如上門的來迴路費如何計算？服務如涉及護理耗材是否單收？有護士表示：這麼低的報酬無法體現護士勞動價值，也無法調動護士從事上門服務的積極性，反而制約了護士上門服務的發展，因此並不值得看好。

那麼，國內外關於護士上門服務的標準如何呢？

先來看看護士上門服務的工作成本。

護士上門服務的護理成本主要包括兩大部分：物化勞動和活勞動。

物化勞動是指護理材料、設備、低值易耗品等物質資料的貨幣體現；活勞動是指護理工作人員的腦力和體力勞動消耗的貨幣體現。

而項目成本（Projcet cost）是指某一個或者一組服務項目發生的物化勞動和活勞動的消耗進行歸集、核算得出的實際成本。它被認為是最基本、最精細的成本，是計算和制定服務項目價格標準的基礎。

通過借鑒醫院的全成本核算內容，根據護理程序分析護士上門服務過程中的成本消耗，主要如下：

① 護士直接耗費的物化勞動：項目操作中消耗的醫療衛生材料，相關醫療設備的損耗折舊，上門過程中交通工具的損耗、折舊等；

② 護士花費的活勞動：可以用時間來衡量，如核對醫囑時間、上門服務路程時間、病人家中核算醫囑時間，護理操作時間等等；

③ 護士間接消耗的物化和活勞動：整個團隊的管理費用和繼續教育費用等[1]

借鑒第二軍醫大學劉錦丹發表文章《上海市區家庭護理成本核算的研究》，推測護士上門服務的大致流程如下：

成本計算如下：

可見，護士上門服務的成本確實不低。

1、美國

護士的多點執業和上門服務在美國是一件很常見的事情，上門醫護市場在美國已漸成熟，擁有很大的市場份額。有的護士除了會在醫院工作，還會在其他護士中介公司等地兼職。不同的機構，護士上門服務的費用也不盡相同。

（1）家庭護士，每小時的薪酬大約為$18.38~$34.77

（2）與「Uber」合作的「Go2nurse」手機軟體：對於個人而言是$37.50/h，那些有合作醫療機構的患者價格則更低一些；

（3）紐約市的Pager公司：每天上午8點至晚上10點提供服務，2h內收費是$50，之後的上門出診服務收取$200；

（4）洛杉磯市的Heal公司：上門出診服務，一次收費是$99。

2、日本

日本作為老齡化極其嚴重的國家，護士上門服務早已開始實行。日本的醫療保險是全民覆蓋的，護士上門服務，患者只需要自己付全部費用的10%~20%。同時，日本有很多專職的上門護士，其獲取的報酬也並不高，一個月的工資大約是2330人民幣[3]。如下圖所示日本僅有61.2%的護士是在醫院工作。

3、加拿大

加拿大家庭護士每年的薪酬大約為$61000[4]。

4、

由於國內護士上門服務近兩年才有所發展，可供參考的資料不多。

前面提到的U護平台，規定的收費標準包括基本上門費和服務費。每天上午8時至晚上8時（其他時段服務費上調50%），護士上門費用60元起，上門費最高等級的是主任護師，為300元一小時。服務費則根據病人上門實際需求結算，項目包括康復護理、母嬰護理、居家養老、心理諮詢、健康管理、營養指導、陪診服務等。其中，新生兒洗澡需要80元每次，臀部護理則需要100元每次等。

完成服務后，雙方自行協商結算方式。對此收費標準，一些用戶覺得收費過高。但平台認為這個價格屬於市場定價，有人願意出，則有護士願意提供，也在合理之中。

安徽合肥市第一人民醫院社服部於2016年1月啟動「家庭護士」項目，主要承擔健康管理職能，不提供上門輸液。為特殊人群測心電圖、抽血化驗、骨折后換藥等上門服務是開展較多的服務。這些服務如果產生了需要耗材、藥品等治療收費項目，將按照物價局規定的三甲醫院收費標準進行收費。如果涉及耗材、大量藥品或者診斷成本較高，會向就診者收取50元至100元不等的服務費，另外會根據具體情況收取醫護人員上門來回的打車費用。如果診斷成本低，則不會收費。

浙江臨海市第二人民醫院為出院的慢性病患者提供居家護理服務，服務項目包括導管留置與拔除、PICC維護與拔除、換藥、拆線、采血、測血糖、測生命體征、肌內和皮下注射、一般灌腸、產後按摩和新生兒撫觸等。出診費（鎮內80元/次，鎮外100元/次）+治療費（按浙江省醫院收費標準）+交通費，家屬至門診收費處繳納相關費用。

寧波市2014年《關於重新核定社區衛生服務價格的通知》規定，護士出診費副高及以上60元/人次；中級及以下40元/人次。同一患者一日內出診累計次數收費按不超過60元收取（含護士上門注射費）。

據筆者調查，北京市（方庄社區服務中心）社區護士上門服務的出診費按照職稱高低大概在20～40元不等。

綜上，本次制定的護士上門服務收費標準，確實有待市場論證。

護士上門服務內容都有哪些？

1、美國

美國的護理上門服務，通常有兩類提供服務的人群：註冊護士（Registered Nurses）和健康護工（Health Aides）。

註冊護士在上門醫護時會按醫生指令來執行醫療行為，具體工作內容有：

（1）輸液、打針、傷口特殊護理、導尿、結腸造瘺護理等；

（2）按照預開藥方的劑量和規定時間來給葯治療，包括口服、靜脈等給藥方式；

（3）各類免疫接種、與生育相關的注射（如體外受精）等；

（4）術后一天24小時、一周7天的觀察護理；

（5）對家庭安全進行評估。

健康護工在上門服務的過程中主要服務內容是陪伴、看護等，在特殊情況發生時通知護士。具體的工作職責包括且不限於：

（1）提醒服藥；

（2）記錄脈搏和血壓之類的生命體征；

（3）提供個人護理幫助，如洗澡、穿衣等；

（4）受傷、手術后的短期照護；

（5）為阿爾茨海默等需要長期看護的人群提供長期護理。

2、澳大利亞

在澳大利亞，上門護士不僅會上門為病人包紮傷口、進行哮喘測試、注射疫苗，還會開展患者教育，通過傳授糖尿病、心臟病等慢性病護理知識來讓人們長久受益。除此之外，護士負責的內容還包括做宮頸塗片、血糖測試、膽固醇測試，以及配合專科醫生的治療和後續治療等。

3、瑞典

瑞典有專門的來自每個社區醫院的門診糖尿病護士上門服務。糖尿病護士會向新病人介紹糖尿病知識、發放糖尿病教育手冊，教授血糖儀使用方法，安排病人定期測血糖血壓，定期通知病人複查、安排醫生到社區做眼底檢查等。

上面筆者提到的國內護士上門服務範疇，大部分集中在風險較小且患者亟需的操作上，如采血、注射、管路護理等，而國外可進行上門服務的如輸液、術后護理觀察等，基本上沒有開展，這一方面是由此類操作的風險性較高決定，一方面也凸顯出國內外在醫療系統定位上的不同之處。而隨著新醫改分級診療、家庭醫生等政策的推進和落實，國內各層級醫院護士的職能和定位也必將有所變化以適應新的醫療環境，這些均將為護士上門服務帶來發展的空間，國內的護士上門服務內容也一定會隨之發生變化。

此外，美國對於專業護士和健康護工兩個服務提供人群的劃分，也值得國內借鑒。政府部門在未來制定上門服務相關細則的時候，也應將這部分因素考慮進去，「讓專業的人做專業的事」，避免造成護士人力和培養成本的浪費。

護士上門服務未來發展

毛主席說：「實踐是檢驗真理的唯一標準。」護士上門服務，目前可以說在人民群眾的實際需求下，在國家政策的扶持下，邁出了至關重要的一步。未來如何發展，還面臨許多問題。

1、上門護士從業標準待規範。除了前面提到的上門服務內容尚待完善，上門護士的從業標準目前也未明確。是否護士持證便可從事上門服務？還是需要通過指定的培訓並考核合格才可上崗？培訓內容應涵蓋哪些知識？上門護士全職更好還是兼職更合適？兼職護士是否有足夠的時間和精力？這都是在護士上門服務過程中需要解決和明確的問題。

2、護士上門服務的模式、效果評價、安全和監管等，均需進一步完善和制定。服務前是否需要簽訂協議書、知情同意書？操作前如何評估？每一項操作是否有據可查？服務質量如何評價？護患雙方的安全如何確保？涉及醫療護理倫理（如前面提到的協助抽血查胎兒性別）方面的問題如何監管和規避？這些都是在未來實踐中將會遇到的問題。

3、護士上門服務風險如何規避。是否有相關的法律法規對上門服務涉及到的糾紛等給予規定？是否有相應的保險可以幫助護患雙方規避可能的風險？關於護士上門服務企業的申請、資質認定、勞資糾紛等問題，是否均有完善的制度約束？

總之，在護士上門服務這一領域，我們將面臨諸多的現實問題，包括之前備受詬病的收費標準問題。北京這一政策的下達，好似為國內護理人員打響了「發令槍」，圍繞未來發展，我們有太多問題值得探索和實踐，值得研究和論證，值得我們護理人付出努力，發出聲音，為解決事關人民群眾健康照護的切身問題而貢獻力量。在關於此話題的討論中，首都醫科大學護理學院劉均娥教授的一句話，令筆者深以為然：「護理人員有為才有位」。不論是在護士上門服務這一新的職業領域，還是在治病救人的其他護理工作中，我們護理人員一定要提升自身的專業素養和綜合能力，展示出我們在維護人民健康大業上的能力和價值，才能受到社會大眾的認可和重視，為我們的專業發展爭取更多的資源和權益，獲得更高的社會地位、更多的尊重和更合理的薪酬，形成護士職業良性發展的和諧氛圍。

參考文獻：

[1] 劉錦丹. 上海市區家庭護理成本核算的研究[D]. 第二軍醫大學, 2010.

[2] Kuo Y, Lan C, Chen L, et al. Dementia care costs and the patient's quality of life (QoL) in Taiwan: Home versus institutional care services [J]. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2010,51(2):159-163.

[3] Sakai K, Tomisawa O. Management issues of visiting nursing station business[J].

[4] http://www.healthcare-salaries.com/nursing/home-health-nurse-salary.

本文在撰寫過程中得到華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院研究所羅穎老師的大力幫助，特此致謝！部分資料來源於「動脈網」微信平台，一併致謝。