會遺傳的癌症，你知道哪些

癌性傷口有豐富的血供,由於腫瘤細胞侵襲到血管,並加劇降低了腫瘤內血小板功能,使出血成為癌性傷口常見的癥狀。在為脆弱組織更換敷料時有可能會加劇出血。腫瘤對微血管的侵蝕可能發生大量的自發性出血,這使病人及其照顧者常痛苦不堪。

癌性傷口(cancerouslesion/malignantfungatingwounds/malignantcutaneouswounds)：是由於癌細胞浸潤導致表皮完整性受損而產生的原發性或轉移性惡性皮膚傷口,伴隨其出現的一系列生理、心理和社會方面的問題對病人、家屬以及護理人員都是一個不小的挑戰。在癌性傷口病人的管理中需要護士對傷口癒合過程、傷口護理理論和疾病過程中可能出現的伴隨癥狀都要有所了解和掌握。運用這些知識,護士可以將傷口的不良影響減少到最低,並最大限度提高病人的生活質量。近年來國外對此已有不少的研究和報道,而國內在這方面的關注仍比較欠缺。

1相關理論

英國哥倫比亞腫瘤機構(2001)關於惡性皮膚潰爛傷口的定義:侵及皮膚的開放性和/或有滲出的癌性傷口可以是原發癌、局部或遠處腫瘤轉移到皮膚后導致的結果。表現為腔洞、皮膚表面開放性傷口、皮膚結節或從皮膚表面生長擴散出的結節。癌性傷口多呈蕈狀或菜花狀,或呈潰瘍型,進一步可發展為瘺或瘺管。5%~10%有腫瘤轉移的病人可出現癌性傷口,常發生在其生命的最後6個月~12個月。癌性傷口大約62%來源於乳癌,但可來自身體的任何部位,包括胃腸道、卵巢、頭頸部、泌尿生殖系統,或者是其他還不清楚的來源。發生癌性傷口的病因有很多。主要的有癌細胞通過淋巴和血液進行的皮膚轉移;直接來自於原發傷口;腫瘤複發;診斷或手術過程中發生的機械性種植;與某些腫瘤的治療措施有關,如化療滲出和放療造成的急性或遷延性反應等。某些慢性傷口也有發生癌變的可能,傷口惡變的確切機理仍不清楚。已報道的有幾種不同的機理來解釋其發生,慢性刺激和感染被認為是導致傷口惡性複製和惡變的主要因素。惡性皮膚傷口可以是腫瘤的首發癥狀,也可以是疾病過程中後期轉移的結果,主要是晚期結果。只有3%的惡性腫瘤一開始表現為潰瘍,因此早期常不能及時診斷。

2常見的相關癥狀

由於同時存在局部侵犯和轉移,癌性傷口的靜脈和淋巴迴流發生變化導致水腫、滲出和組織壞死。常見的相關癥狀有滲出、臭味、出血和疼痛,這些癥狀和傷口的大小無關。

2.1滲出

腫瘤組織血管通透性的增加和腫瘤細胞血管通透性因子的分泌是大量滲出液產生的原因,感染也會增加滲出量。癌性傷口產生的大量滲出液常難以管理,大量的滲液從敷料中滲出,污染病人的衣物,增加病人及其護理者的心理負擔。通過有效的傷口滲出液管理可提高病人自信心和舒適度。

2.2惡臭

大多數時間傷口和滲液隱藏在敷料下面,不易被其他人察覺,而傷口臭味常很難隱藏和掩蓋。對病人來說,這可能是有關癌性傷口最難處理的問題之一,也是導致他們生理和心理壓力產生的主要原因。持續散發的使人噁心欲嘔的惡臭使家屬和護理人員感到難受,使病人產生尷尬、抑鬱,覺得受人厭惡而逐漸自我封閉,與社會隔離。

癌性傷口的臭味與壞死組織的存在、細菌定植和感染以及浸滿滲液的敷料有關:①組織壞死會產生臭味:組織缺少氧和營養后就失去了活性,導致傷口中出現壞死組織。壞死組織中的蛋白質最終產物是產生臭味的緣由。②厭氧菌感染:排放腐臭氣味是厭氧菌感染的癥狀之一。在壞死組織中積聚的厭氧菌會使傷口產生氣味。③浸透滲液的臟敷料,其中含有感染后產物或壞死的滲出液。④也可能與腫瘤本身有關。

2.3出血

2.4疼痛

腫瘤壓迫神經和血管會使癌性傷口產生疼痛。病人常出現疼痛面容。傷口的疼痛程度取決於傷口的部位,侵犯組織的深度和破壞程度,有無神經侵犯,暴露神經末梢中存在的活性組織的比例,以及病人對疼痛的忍耐度和鎮痛劑的使用。疼痛的種類包括與病程有關的深部疼痛、神經性疼痛和表面疼痛等。不恰當的傷口清洗、去除粘連在傷口上的敷料等換藥操作都會使病人產生疼痛感或加劇疼痛。

3對病人的影響

癌性傷口相關性癥狀幾乎影響到病人生活的每個方面。在癌性傷口過程中通常伴隨病人某些部分的喪失,尤其是身體形象的喪失,自尊和希望的丟失,失去了正常的生活。由於社交恥辱而有意識地逃避正常社會,進行自我封閉。終末護理中良好的癥狀控制是非常重要的。癥狀控制不僅對生理健康重要,更能改善個人的自尊、恢復對人生目標的一些感覺。

4管理措施

與其他傷口不同,癌性傷口護理更注重的是癥狀管理而不是傷口治癒。癌性傷口病人的護理總目標是提高病人的舒適度、自信心和身體健康,減少孤獨感,維持或改善病人的生活質量。

4.1評估

評估是對病人現存健康問題進行定義的一個互動式過程。在處理傷口時,護士首先要做的是對癌性傷口進行評估。完整全面的評估對建立以病人為中心的治療方案是非常有必要的。

4.1.1傷口的評估

主要評估傷口的部位、大小、外觀、滲出、臭味、周圍皮膚情況和其他有關的癥狀,通過評估來指導局部治療和護理。如在評估傷口位置時應評估病人活動性是否受到限制?傷口是否容易掩蓋而不被人發現?傷口周圍的皮膚是否平坦或是有皺褶?通過評估結果可以為治療和護理提供依據,以選擇合適的敷料和護理。

4.1.2病人的評估

評估病人的整體情況,不僅要收集客觀資料更要收集病人的主觀資料,尤其是心理社會方面的資料。如可通過詢問病人傷口的什麼問題對他們困擾最大來評估傷口對其日常生活和自我形象是否有影響及程度。同時應評估病人對整個疾病的過程和預后的期望,尤其是對傷口護理方面的要求以便實施相應的符合病人要求的治療和護理。由於腫瘤的侵襲和一些治療措施,包括外科治療、放療或化療,會使傷口不斷發生變化,因此對傷口的評估應是動態的。通過動態評估使治療計劃適合病人及傷口現存的狀況是非常重要的。而在對傷口全面評估和記錄的過程中,應及時制訂對傷口的最佳護理計劃以便及早實施。

4.2治療原發病

惡性腫瘤是癌性傷口產生的主要原因。對原發腫瘤的治療可縮小傷口、控制及改善傷口癥狀。治療方法取決於腫瘤的類型、分期以及病人的身體狀況等。常見的有放療、化療、激素治療和手術。通過對原發腫瘤的治療雖然可以縮小傷口的大小但大多不能達到完全治癒,這使得以提高病人的舒適度和生活質量而進行的傷口管理顯得尤為重要。

4.3癥狀管理

根據癌性傷口病人舒適護理目標的要求完善治療計劃來減輕傷口癥狀對病人生活質量的影響。包括:控制惡臭、滲液、出血,減輕疼痛,防止感染,使病人和家屬的生理和心理健康達到最佳狀態。

4.3.1滲液管理

敷料在癌性傷口滲液管理中是必不可少的,各種敷料對傷口滲液有不同的效果。當滲液量少時,可使用吸收功能較小的敷料,防止創面過干,如親水性、半透膜和低吸水性敷料,要注意防止敷料太干時黏住傷口基底部。中等或大量的滲液需要使用適用於高滲液量的敷料來吸收滲液並保持濕潤的傷口環境,如藻酸鹽敷料、泡沫敷料、非黏性傷口敷料等。對於高滲出性的瘺管可採用造口袋或傷口引流袋進行滲液收集。敷料可根據傷口滲液量和臭味情況進行更換,一般每天1次或2次。

由於非粘性敷料能減少更換敷料引起的傷口創傷,是傷口接觸層的最佳選擇。建議非粘性接觸層,如凡士林紗布,作為傷口床的第1層敷料,再覆蓋柔軟的吸收性敷料,如紗布或吸收墊,作為吸收滲液的第2層敷料。保護傷口周圍皮膚是傷口滲液管理的另一個目的。及時更換敷料和使用密閉性敷料可防止傷口滲液接觸周圍皮膚,皮膚保護膜和隔離劑可防止或減少滲液對周圍皮膚的浸漬和感染,保持皮膚完整舒適。

4.3.2惡臭管理

清除壞死組織、控制感染是去除癌性傷口臭味的基礎步驟。通過傷口的清洗和清創及使用局部抗生素對局部細菌的滋生進行處理以控制感染和臭味。傷口清洗可減少殘留壞死組織和細菌數目來減少臭味。如果傷口組織不脆弱,病人身體可以承受的話可通過沐浴來清洗傷口。指導病人用花灑直接沖洗傷口皮膚使其清潔,這不僅可以達到局部清潔也可以增加病人心理上的舒適感。如果傷口組織比較脆弱或病人身體不能耐受,護理者可用溫鹽水或傷口清洗液輕輕灌洗傷口。有些清洗液,如Dakin』s溶液或CarraKlenz傷口及皮膚清潔劑水凝膠(含有乙醯化甘露聚糖)可用來清除臭味。

壞死組織產生的臭味可考慮進行傷口清創。一般簡單的傷口清洗可清除或去除部分鬆散的壞死組織,全餘下的部分需採用相應的清創方法以達到效果。考慮到機械清創會使癌性創面受損,導致疼痛,增加出血,因此不建議使用。首選自溶性清創和生物酶清創。水凝膠敷料是一種輕柔的清創技術,可加快壞死組織從傷口上分離。酶製劑通過消化和溶解壞死組織及腐肉而產生效用,且對正常組織沒有影響。外科醫生對壞死組織可採用外科或快速清創,但由於癌性傷口容易出血,這種類型的清創不易使用。常規抗生素的使用可以減少細菌定植和臭味。對厭氧菌有殺滅作用的甲硝唑被廣泛用來控制傷口臭味。常用的方法是將甲硝唑片溶解在無菌水中,形成0.5%溶液或1.0%溶液,可用做傷口灌洗,或浸濕紗布后填塞腔隙。注意不要使塞入的紗布過干而黏住傷口導致出血和疼痛。甲硝唑凝膠外用製劑(如Metrotop含甲硝唑0.8%,Anabact含甲硝唑0.75%)用於清洗傷口既可消除臭味也能控制感染。使用時塗抹在全部傷口的所有表面,外層用敷料覆蓋,每日1次~2次,5d~7d為1個療程,根據需要重複使用。如傷口沒有被凝膠完全覆蓋住,臭味還會存在。局部使用甲硝唑凝膠的局限性在於價格貴。口服或局部使用抗生素(常用甲硝唑)有助於抗感染,減少惡臭。含有除臭劑敷料的使用可減少臭味,如含活性炭的敷料。但由於活性炭吸附飽和后就會失去效用,不再有除臭效果,應根據情況勤於更換。普通敷料採用完全包紮法並及時更換污敷料也可達到減少臭味的效用。

4.3.3控制出血

癌性傷口的組織非常脆弱,很小的損傷都會引起出血,控制出血最佳的措施就是預防。使用非黏性敷料,保持濕性傷口環境,清洗傷口時選擇沖洗而不是擦洗可減少創面損傷和出血的危險。一旦出現出血,直接壓迫10min~15min和冰敷是常用的止血方法。但同時應考慮周圍皮膚和組織對壓力的承受情況。止血海綿能達到迅速止血的效果。藻酸鹽敷料可用於少量出血的傷口,小的出血點可用硝酸銀棒燒灼以達到止血效果。在醫生的指導下可口服止血藥或外用腎上腺素或氨甲環酸,但應注意腎上腺素對血管的收縮作用可能會引起局部缺血性壞死。不要頻繁更換敷料。只要其他情況不影響到傷口護理,如滲液、臭味或感染,敷料可在傷口一直保留48h。如果敷料粘住了傷口,在去除敷料時應用生理鹽水浸濕敷料以防止對傷口產生損傷。在更換敷料的過程中動作要非常輕柔,盡量減少因更換敷料對傷口產生的不良影響。

4.3.4止痛

選擇合適的藥物鎮痛方法。與腫瘤相關的疼痛可採用世界衛生組織(WHO)推薦的三階梯療法來控制,其原則是:按藥效的強弱依階梯方式順序使用;使用口服藥;按時服藥;用藥劑量個體化。採用非黏性敷料,因粘附性敷料和膠布會加重傷口疼痛。保持傷口處於一個濕性的環境可以減少敷料的粘連並保護裸露的神經末梢,減少疼痛的產生。減少更換敷料頻率。如果不能避免由更換敷料產生的疼痛,可以選用更換次數少的敷料。用溫鹽水沖洗而不是用紗布拭子擦洗,在一定程度下可以減輕疼痛。根據情況在換藥前或換藥時選用適當的鎮痛方法止痛,阿片類藥物可用於局部止痛。有報道嗎啡與水凝膠(1mg的嗎啡和1g的水凝膠混合成0.08%~0.10%)用於止痛,每日1次。

4.4癌性傷口護理中的美學

癌性傷口的外觀通常比較恐怖,傷口的位置常常是病人尷尬或痛苦的主要原因之一,如在乳房、生殖器,或比較明顯的頭面部等位置,因此適當的敷料包紮遮蓋會使外觀得到改善,使病人的自尊和情緒得到緩解。在能夠控制傷口伴隨癥狀的情況下,儘可能減少敷料的使用量,選擇合適的外固定物,粘貼整齊,控制滲液、異味及保持身體的對稱完整。

5小結

專業護士的介入能在病人生活的晚期提高他們的生活質量。而大多數護理人員對癌性傷口和病人缺乏相關的護理知識和技能,注重給予常規護理而缺乏心理支持,只關注傷口的治療而缺乏對病人生活中問題的傾聽。由於目前對此類病人的關注和研究還不是很夠,癌性傷口方面可利用的文獻也不多。多數研究是關於病人身體癥狀,如惡臭、滲出、疼痛、水腫和出血的描述性報道;對傷口滲出或臭味相關的害怕和焦慮等心理情緒方面問題及由此導致的社會性逃避和自我封閉,與家庭成員間的相處困難等問題的探討。很多研究是個案研究或是病人的經歷,沒有形成統一有效的護理標_准,而關於最佳護理方案的臨床研究也較少。因此,癌性傷口的管理對腫瘤和臨終護理來說仍是一項不小的挑戰。