九問基層中醫，句句戳心！

筆者將自己對基層衛生系統的所見、所聞、所思、所想，用《九問基層中醫》的形式呈現出來，雖然是一孔之見，但也可見微知著，希望藉此促進大家對基層中醫及基層醫生的認識，了解基層醫生的心聲和困境。

基層醫生很少發出聲音，並不是基層醫生麻木，而是他們發出的聲音往往得不到回應，時間久了就變成了集體失聲。這是一件很可怕的事情!

一問

基層的中醫藥為什麼越來越少？

基層醫療專業人員的匱乏，特別是中醫藥人才與技術方法的匱乏，是我們不得不面對的殘酷現實。本該在基層最常見的中醫藥，現在卻變得遙不可及。其原因是多方面的。

中醫藥太複雜

中藥複雜中藥很複雜，很多中藥飲片非常相似，很容易混淆，即使是中醫師本人都很難分辨。所以管理中藥房，對於專業技術人員要求高，而且中藥利潤小、儲存麻煩、容易霉變，這個也是很多基層醫院不願意建立中醫科的原因之一，甚至原有的中醫科都在萎縮。

目前中藥的造假也很厲害，特別是用偽品代替的情況比較嚴重，這就需要專業的中藥鑒定人員來把關，而中藥鑒定人員的傳承比中醫傳承的斷層更厲害。會鑒定中藥的技術人員在縣級中醫院都是鳳毛麟角，更不用說鄉鎮衛生院。

中醫複雜 西醫往往是辨病和對症治療即可，而中醫不是，中醫必須辨證施治，不能「頭痛醫頭，腳痛醫腳」。比如一個普通的感冒，對於中醫來講就很複雜。首先要分風寒感冒還是風熱感冒，其次還要區分是否夾雜有暑、濕、燥、火，還要結合患者的體質、年齡、性別、氣候等來處方。同樣是感冒，可能患者不同但處方相同，也可能癥狀相同但處方卻不同。

不能滿足社會的需求

西醫比較簡便，不用每天小火慢燉去熬藥，節省了時間，而且西藥很多是膠囊或是片劑、丸劑，藥味不苦，人們容易接受。很多民眾希望中醫也能達到這個簡便的程度，不用自己熬藥，可以直接吃，而且服用簡便，起效要快，藥味口感好。這個對於目前中醫來說，是一個技術難關。

目前雖然有中藥顆粒劑，可以免去煎煮之煩惱，但是不少中醫師都覺得顆粒劑的藥效不如中藥湯劑好，因為中藥湯劑在煎煮過程中所發生的化學變化，目前誰也說不清楚。何況還有一些處方需要特殊的煎藥方法，如醫聖張仲景《傷寒雜病論》中的很多方子就需要除去藥渣之後再復煎。雖然目前不少醫院都有代煎藥服務，用煎藥機煎藥，然後真空包裝，省時省力，但很多民眾反映代煎費用稍貴，有時甚至超過藥費。

政府重視不夠

中醫藥能否得到順利健康的發展與政府的支持有莫大的關係。當年毛澤東主席對原衛生部黨組「關於舉辦西醫離職學習中醫學習班」的報告作出批示，「醫藥學是一個偉大的寶庫，應當努力發掘，加以提高。」

號召「西學中」，結果在全國掀起了一股學習運用中醫藥的熱潮，很多鄉鎮基層醫生就是在這個號召下學習中醫的，不少在當地還有了一定的名望。就目前情況來講，需要把中醫相關診療項目納入農村醫保統籌，而且報銷比例要比西醫診療項目高，這樣才能促使民眾更願意選擇中醫藥，讓中醫藥在基層得到長足的發展。

二問

民眾為什麼不信任中醫？

民眾為什麼不信任中醫？這個其實是一個偽命題，因為民眾當中很多老一輩的還是相信中醫的，他們年輕的時候基層中醫很多，大都體會過中醫技術的神奇，並且對此印象深刻。比如在筆者的家鄉，很多老人來就診，提及中醫的時候，都說中醫好啊，中醫治本，對於調理身體是很好的，還會回憶一大堆自己被中醫治好的往事，但最後總會感嘆一句：可惜現在這邊都沒有中藥了，想要調理也只能去很遠的地方抓中藥。

隨著基層中醫的萎縮，慢慢地，中醫看不到了，中藥抓不著了，去基層衛生院只能看西醫，這也導致了現在的很多年輕人對中醫缺乏了解、缺乏認識，甚至是不相信中醫。

中醫不被民眾信任，和中醫本身的技術水平也有很大關係。在基層，中醫藥專業人才較少，缺乏知名的中醫臨床專家，少部分中醫藥人員知識層次跟不上時代的需求，知識更新速度慢，致使診療水平低，不能滿足患者需求。

而且中醫不同於西醫，中醫的治療效果一旦不好，可能就會是一竿子打翻一船人。因為中醫很多時候依靠的是口口相傳，如果一個中醫師的診療效果不好，患者常常就會說他吃了某某醫生開的中藥，一點兒效果都沒有，結果可能就變成了中醫不行，中藥是安慰劑。

三問

基層中醫的水平為什麼上不去？

中醫的療效和中醫自身的診療水平有莫大的關係。西醫可以依靠專科專病的藥物來治療，而中醫專科專病的藥物極少，基本全靠中醫師辨證論治的水平。基層中醫臨床診療水平為什麼上不去呢？其原因主要有以下方面。

再學習機會少

基層醫院的醫生外出學習的機會非常少，即使有，單位也很少會放行。因為基層單位大都人手緊缺，你一離崗可能這個科室就沒有人值班，難以正常運行，加之很多基層衛生院擔心自己的員工再學習之後會辭職，另謀高就，導致人才流失，所以，往往不鼓勵員工外出學習或進修。

這就需要政府有關部門將基層在崗中醫藥人員的繼續教育和職業培訓落實到位，只有這樣，才能真正提高基層中醫師的業務水平和診療能力。此外，還要加強基層中醫師對中醫藥適宜技術的學習，著重培養他們的臨床能力，從而讓基層中醫師看到上升的空間，增強自信和學習的動力。

跟師學習缺失

跟師學習、師徒傳承是成就高明中醫的必經之路。而現在的基層中醫師往往從學校畢業后就一直在臨床一線工作，根本沒有機會跟名老中醫專家侍診、抄方、學習，也很少有機會去認識名老中醫，無法和名老中醫取得聯繫，向他們請教臨床中遇到的難題。

因此，政府主管部門需要探索不同層次、不同類型的師承教育模式，豐富基層中醫人才的培養方式和途徑，落實名老中醫的傳、幫、帶，確保基層中醫業務能力、診療水平的提高。

自我充電積極性不高

自我充電，就意味著要花很多的時間和金錢，臨床所遇見的病症是千奇百怪的，想要療效好，就要不斷提高自己的診療水平，除了多實踐、跟師學習之外，還要多讀書，一個好的中醫師要有一個自己的書庫，其最佳的自我充電方式就是白天臨證，夜間看書。而書庫的建立需要資金。這對於待遇本身就差的基層中醫來說，往往會覺得得不償失，故沒有什麼積極性。

比如某些地方去基層支醫的工資是每月1 500元，這是由財政直接撥款的固定工資，逢年過節也沒有什麼額外的補助。靠這點工資，還要養家糊口，困難可想而知。這樣的待遇，對於中醫這個活到老學到老的行當，顯得尤為捉襟見肘。

四問

基層為什麼留不住中醫人才？

據筆者家鄉的《尋烏縣誌(1986-2000)》記載：「1986年，縣內有中醫人員76人，占衛生技術人員總數的20.1%；2000年有中醫人員38人，占衛生技術人員總數的8.9%。中醫人員數量銳減，中醫隊伍青黃不接，後繼乏人。」中醫在基層流失之嚴重，可見一斑。

目前基層中醫的中醫藥服務能力和水平與民眾需求存在著很大差距，特別是鄉村的中醫藥普及和應用情況很不樂觀，而在鄉鎮基層醫院工作的中醫藥大學畢業生卻不斷在流失。

基層為什麼留不住中醫人才？

主要還是因為基層的待遇問題。同樣的中醫，在大城市就被重視，挂號費可以收到幾十塊，甚至是幾百塊；而在基層，中醫的挂號費和西醫相差無幾，體現不出中醫的真正價值。其實，一名好的中醫並不依賴醫院的檢查，這裡已經幫患者節省了很多費用。中醫講究的是望聞問切、辨證論治，西醫的檢查指標只是一種輔助手段，不是指導臨床的金標準，中醫的診療水平主要取決於其辨證論治的能力。

中醫的診療項目收費標準也因為要體現中醫簡、效、廉特色而保持了幾十年不變，明顯偏低，這也深深地傷害了中醫。對技術和經驗都有較高要求的中醫傳統診療項目，如針灸推拿、小夾板固定、整脊等，目前收費都偏低，根本體現不出其自身的價值，使得很多中醫不願意應用這些診療技術。因此，從保護和扶持中醫的角度出發，應適當提高中醫傳統診療項目的收費標準。

此外，政府應該建立中醫藥人才激勵機制，多給有臨床功底、有科研水平、有科普能力的中醫施展才能的機會，制定相關政策，為基層中醫藥人才「留得住、用得牢」提供保障，切實提高基層中醫藥人員的待遇和社會地位，解決基層中醫醫療和社會保障問題，穩定基層中醫隊伍。如去基層支醫的大學生雖然已經在單位上班，但卻沒有三險一金，這就讓他們很受傷。

基層醫療單位在為患者提供廉價、有效的醫療服務的同時，要切實考慮提高基層中醫從業人員的生活水準和工資待遇，使他們在中醫崗位上能夠安心工作，這樣才能確保基層中醫藥服務的質量和水平。

說到底，要想留住基層中醫人才，待遇上不去，一切都是空談!

五問

什麼樣的中醫才是厲害的中醫？

民眾說西醫療效快，很多基層中醫自己也跟著說西醫療效快，中醫起效慢，這是中醫對於自己沒有信心的表現。

其實中醫治病，只要是辨證準確，技術到家，根本不會慢，甚至比西醫還快。比如普通的感冒發熱，去醫院輸液，用西藥治療，很多人都知道可能要1個星期左右才能好，而中醫若是處方得當，一劑葯，患者只要喝1次，一兩個小時就可以汗出熱退，感冒癥狀全消。

那麼如何才能辨別一個中醫師臨床水平的高低呢？一看其是否會切脈，一看其治療感冒的能力，雖然不是十分全面、準確，但也八九不離十。

看中醫的脈診水平

中醫看病講究的是望聞問切，其中切是中醫的特色，也是很難學的一項。古人云「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。」

現在的很多偽中醫，根本不會切脈，或是切脈只是裝模作樣而已。雖然我們不主張患者以脈試醫，但會把脈的中醫師水平一定不會差。臨床很多時候，在問診詳細了解了患者的具體情況之後，就要以脈來定虛實，決定處方的方向。因為癥狀有時會騙人，患者的描述也有一定的主觀傾向性，而脈象是客觀不變的。

看治療感冒發熱的能力感冒發熱臨床很常見，而這恰恰是檢驗中醫基本功最嚴厲的考試，特別是小兒感冒高熱。由於小兒臟腑柔弱，不僅發病容易，而且變化迅速，邪正之間、寒熱虛實之間易於消長轉化，呈現易虛易實的病理特點，所以只要用藥稍微不對症，則易出現變證、壞證。治療感冒發熱敢依賴純中藥的中醫師，肯定厲害。

目前很多中醫師對於治療感冒發熱，特別是高熱，沒有信心，如果沒有西醫的退熱葯，根本不敢用中藥來退熱，這樣的中醫師只能說是中皮西骨或者是偽中醫，並沒有形成真正的中醫思維。

六問

中西醫結合效果好嗎？

在基層醫療單位，中成藥或者是中藥經常和西藥一起用，效果卻很一般，很多人此時都會懷疑中西醫結合的效果到底好不好。

其實中西醫結合效果是很好的，但並不是中藥和西藥的簡單疊加，那不是真正的中西醫結合。比如清熱解毒中藥和西藥抗生素的作用類似，一起用就重複了，反而是浪費。

湖北中醫藥高等專科學校教中西醫結合外科學的王興老師，無論是中醫還是西醫都在行，他說的最多的就是，「你一個現代中醫若是沒有中西醫兩手看家的本領，人家西醫是不會瞧得上你的。」王老師在課上講了很多中西醫的異同，並分析各自的道理和優劣。

比如中醫認為燒燙傷的傷口越濕潤越好，而西醫則認為燒燙傷的傷口越乾燥越好；再如中醫認為「風為百病之長」，而西醫則認為「細菌和病毒是致病的主要因素」。他的言傳身教讓我們知道了中西醫是可以結合的，而且運用得好，其診療效果是相輔相成的。

筆者實習的時候，帶教的兒科學老師也是經常講他臨床運用中西醫結合的方式治療小兒常見病、多發病的實例。他說在同一個疾病的某個階段可能用中藥效果好，某個階段可能用西藥效果好，而某些階段則需要中西藥結合來用效果才好，這就要求醫者中西兩種醫學基礎和技能都很紮實，才能綜合運用兩種醫學的理論體系與診療方法，達到好的療效。

七問

為什麼基層中醫最後變成了西醫？

目前，基層的中醫最後大都變成了西醫，說到底是環境造成的。

學校的環境

中醫院校的課程設置西化比較嚴重，沒有合理配置中醫藥教育資源，西醫課程甚至比中醫課程還要多，中醫的經典課程很多都變成了選修科目。

中醫院校沒有調整教育結構，教學改革不夠深化，沒有構建適應基層需求的人才培養模式，實用性和全科性不突出。中醫院校的畢業生望聞問切沒有學會，西醫的視觸叩聽反倒是熟練得很。

實習的環境

中醫院校學生實習所在的中醫院很多已經西化了，中醫藥只不過是點綴而已。如果臨床帶教老師都覺得中醫藥只是安慰劑，那跟著實習的學生又會作何感想？這樣實習出來的學生走向臨床崗位，有多少會真正相信中醫？又有多少能獨立運用中醫藥理論來指導臨床？

實習是中醫學生很重要的一個學習過程，可以跟帶教老師學習中醫的診療模式、中醫的診療思維，以此訓練學生的中醫診療技能。

工作的環境

很多基層衛生院根本沒有中醫藥，中醫院校畢業的學生到了基層，所從事的基本都是西醫的工作。即使是到了有中醫藥的基層衛生院，也因中醫師的工資待遇普遍低，而慢慢轉變為西醫了。

以上諸多原因導致很多中醫師不會用中醫思維看病，脫離了中醫辨證施治的根本原則，只會對症處理，「頭痛醫頭，腳痛醫腳」，中醫學術不能得到有效繼承。

八問

中西醫眼中的中醫為什麼不一樣？

同樣是醫療行業的從業人員，中醫和西醫對於中醫的認識、態度大不相同，這是因為對於人體醫學的認識和觀念不同造成的。

筆者有一個高中同學，畢業於江西中醫藥大學西醫臨床專業，對於中醫所知甚少，而我是中西醫結合專業畢業，對於中西醫都比較了解。跟他交流之後就感到西醫對中醫的誤解還是很多的。有一次他來筆者處時，筆者正在吃中藥，他告訴筆者少吃中藥，會導致腎衰竭的，還說這是一個權威教授跟他講的。筆者知道他的這個認識與之前關於關木通等含有馬兜鈴成分的中藥引起不良反應事件的報道有關。

這位同學曾經問了筆者一個很典型的問題，讓筆者至今記憶深刻。他說，中醫認為「脾為生痰之源，肺為貯痰之器」。肺和痰有關係，這個我能理解，但是脾怎麼會和痰有關係呢？這個實在想不通。其實這就是因為他不了解中醫理論。

中醫所謂「脾為生痰之源」，是指脾的運化功能如果失常，運化水濕的功能就會減弱，津液不能輸布，聚而生痰；或是失於運化水谷，不能化生精微，而成痰濕，故稱「脾為生痰之源」。而「肺為貯痰之器」，則主要是指肺是痰液易停滯之所，或因肺失宣發肅降，津液停聚而成痰，或因脾不散精，而將痰液上輸於肺，故稱「肺為貯痰之器」。

中醫認為腫瘤的產生是因為人的機體處於陰陽失衡，氣血、五臟失調，外來邪氣乘機而入，破壞了五髒的正常生理功能，從而引起了氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病理變化，產生了氣、血、痰、毒等病理產物，日久成為腫瘤。

通俗來說，就是什麼土壤生什麼東西，如果改變這個土壤環境，那生長在這裡面的東西自然就會萎縮凋零，直至死亡，借用佛家的一句話就是「從哪來，回哪去」。同樣地，不改變這樣的生長環境，就算把腫瘤割除，還是一樣會再長出腫瘤來。這就是為什麼那麼多手術治療腫瘤當時效果很好、很成功，沒過多久又複發或者轉移。

九問

中醫藥的好處在哪裡？

中醫藥臨床療效確切、預防保健作用獨特，隨著健康觀念變化和醫學模式轉變，中醫藥越來越顯示出其獨特優勢。比如針灸、推拿、小夾板固定、整脊、食療等中醫常用療法，無須昂貴機器檢查，無須手術創傷，臨床療效明顯，技術簡便易行，具有簡、效、廉的特點。

中醫藥在治療常見病、調理慢性病及亞健康人群方面的優勢是西醫望塵莫及的。中藥大多是天然的動植物，人工合成的少，通過人體代謝，不容易增加肝腎功能的負擔，不會降低人體的免疫力，且通過中藥調理可以增強人的免疫力。中藥的治療也很少導致人體菌群的失調，而且當菌群失調時可以通過中藥的調理加以糾正，恢復原有的菌群。