北大腫瘤外科專家羅成華：結直腸癌手術出現大出血怎麼辦？

結直腸癌患者術后，應密切觀察各項生命體征，警惕大出血的可能。手術后早期如患者出現心率加快、脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷等情況，都應想到術后出血的可能。

如再出現大量嘔血或便血，從引流管引出大量血性液體，或每小時尿量少於25ml，中心靜脈壓低於0.49kPa，則提示大出血的可能性極大。

術后出血的主要原因有局部和全身因素。

局部因素主要是手術區域止血不徹底、結紮線脫落，或者術中痙攣的小動脈術後由於體溫的升高舒張造成出血。較大的創面廣泛滲血未得到控制也可能造成出血。

全身因素主要是造成凝血障礙的原因，包括血小板及各類凝血因子缺乏等。另外，圍手術期的嚴重感染可能造成的瀰漫性血管內出血，也是術后大出血的原因之一。

結腸癌術后大出血

從解剖學上分析，不論是哪種結腸手術，其供血動脈術中暴露清楚，均可以做到直視下操作。因此結腸癌手術后，一般較少發生大出血。但左側脾曲結腸癌手術中，如脾結腸韌帶較短，可能會誤傷脾臟導致出血。或者腫瘤侵犯至粘膜外與脾下極粘連，分離脾臟周圍時導致出血。

另外結腸血管結紮不確實，或者電刀燒灼直徑大於3mm的血管后血痂脫落也可能導致大出血的出現。因此術中強調結紮確實，操作規範仔細，可在一定程度上減少本併發症的發生。

術后應放置引流管觀察引流量，如引流量較多，或者術后早期出現休克等臨床癥狀時應警惕大出血的可能。

處理上一般可先保守觀察，積極進行輸血，補液等抗休克治療。如出血量持續增加或者休克癥狀不能改善，則需再次探查止血。

腹腔引流管是觀察有無腹腔出血的重要渠道，要妥善保護，防止脫落。

直腸癌術后大出血

按解剖部位區分，直腸癌術后盆腔大出血可分為骶前靜脈叢、骶椎靜脈、髂內動靜脈分支、前列腺或陰道靜脈叢、髂總靜脈損傷大出血。

手術者不熟悉盆腔解剖，術野顯露不良等都可能造成盆腔大出血。而患者腫瘤浸潤範圍大、腫瘤位置低，骨盆狹窄等增大了盆腔大出血機率。

晚期腫瘤浸潤直腸固有筋膜，在切除盆腔臟層筋膜時，易損傷骶前靜脈叢，甚至骶椎靜脈。

粘液腺癌生長速度快，腫瘤往往廣泛轉移，浸潤盆腔側壁和前列腺，操作困難，可引起盆腔大出血。

其中骶前出血是直腸癌手術中對患者生命威脅最大的手術併發症，也是手術的主要死亡原因。

出血來源與損傷機制

骶前靜脈叢位於骶骨前、直腸后的疏鬆軟組織間隙內，屬於脊椎靜脈系統。脊椎靜脈系統為一靜脈網，存在於骶椎4-5椎體上的粗口徑骶椎體靜脈，通過椎體后與骶管內靜脈叢廣泛溝通。

脊椎內、外靜脈叢及其間交通支靜脈均無靜脈瓣，且與腔靜脈系和肝門靜脈系都有豐富的交通支，血液供應豐富。

骶前靜脈叢在平卧位時處於人體的最低位，靜脈擴張、充盈，形成一巨大的靜脈「血池」。

骶前靜脈叢從骶骨上的骨孔穿出，而骨孔僅深1-3mm，骶前靜脈叢損傷時，其椎體靜脈則回縮入椎間孔骨，不易鉗扎止血。

故出血量大，不易止血，在短時間內即可導致出血性休克，甚至致命。這在盆腔手術中是一極為兇險的併發症。

盆腔大出血的預防

掌握盆腔手術易發生出血的「危險區」的解剖，骶前靜脈叢血管有時曲張增粗，因此應小心銳性分離，勿銳性撕拉引起大出血，前列腺兩側隱窩或下極處理時應仔細分離，陰道後壁兩側結締組織緻密應分別切斷結紮。

腫瘤或腫大淋巴結壓迫髂動、靜脈時，應沿血管輕輕銳性分離，弄清腫瘤與血管的關係，先阻斷供血血管，然後切除腫瘤，勿撕裂血管壁。

盆腔大出血的處理

一旦發生盆腔大出血，切勿慌亂，應保持頭腦清醒。

盆腔大出血往往是一個大血管損傷導致一點出血，可用手指按壓出血點，吸凈血液，弄清出血部位、來源和出血速度。

對骶前大出血可選用止血海綿，外加熱鹽水紗布墊壓迫，手術切除標本后出血往往可以停止。如出血速度快、壓力大、難以壓迫止血者，應儘快切斷乙狀結腸，快速切除標本，充分暴露盆腔，清除盆腔血凝塊，搞清出血狀況，並採取相應措施。

直腸癌手術出血主要為骶前出血。為預防骶前出血，手術操作時向前輕輕提起直腸，直視下銳性以長剪刀分離骶前間隙。

當病灶緊靠或侵及到骶骨時應先分離其他部位，待腹部組及會陰組手術結束時再處理骶骨粘連病灶，此時操作空間和手術視野清晰，不易造成損傷。

止血方法有以下幾種：

鈦鎳合金釘按壓止血法、縫扎止血法、血管修補。

羅成華

教授，主任醫師

北京大學國際醫院大外科主任

羅成華，主任醫師，博士，教授，北京大學國際醫院大外科主任、普外科部副主任及腹膜后腫瘤中心主任，北京大學普通外科學博士生導師，首都醫科大學腫瘤學博士生導師，知名腫瘤外科、肛腸外科、普通外科專家。

每年收治疑難、複雜腹膜后腫瘤及盆腔腫瘤病人達200例以上。曾在CLEVELAND CLINIC FLORIDA肛腸外科進修1年余，擅長盆底重建及功能肛腸外科疾病處理。

以第一（通訊）作者發表論文50餘篇，SCI論著7篇。舉辦腹膜后腫瘤論壇、肛腸創新論壇等大型學術會議。獲全軍醫療成果獎1項，國家專利4項。

已出版《腹膜后腫瘤》（人民衛生出版社2012）、《原發性腹膜后腫瘤外科學-理論與實踐》（人民軍醫出版社2006）、《結直腸腫瘤》（科學技術文獻出版社2005）、《便秘治療學》（科學技術文獻出版社2009）、《痔治療新技術-LigaSure痔切除術(附手術操作DVD)》（人民軍醫出版社2007）等專著，正主編《Retroperitoneal Tumors: Investigation and Management》（Springer美國出版）。

曾被中央電視台2、7、10頻道，北京電視台、新華網、健康報等媒體廣泛報道。承擔國家自然科學基金、衛生部行業專項及北京首發基金等項目，總科研經費達500萬元。

兼任抗癌協會肉瘤專業委員會腹部肉瘤學組委員、肛腸診療技術創新戰略聯盟理事長、美國結直腸外科學會（ASCRS）International Fellow、中醫教肛腸分會副會長、人民解放軍大腸肛門外科專業委員會副主任委員、北京市醫師協會肛腸專業委員會副主任委員、《解放軍醫學雜誌》及《中華胃腸外科雜誌》編委等職。