肺癌手術后何去何從

肺癌術后做的化療和放療，統稱為輔助治療，目的在於預防複發。

近些年，輔助治療的概念有外延，靶向治療也可推薦有基因突變的術后病人預防性使用，後面有闡述。

至於中醫的治療，增強免疫力的治療，生物治療，不屬於輔助治療的範疇，我認為可有可無，酌情選擇即可。

沒有哪個醫生會告訴你，做了癌症的根治手術，百分百保證不複發，所以除了做輔助治療外，也要堅持定期複查。

所以不妨把肺癌術后要乾的事，分為兩件，一件為輔助治療，另一件為定期複查。

並不是所有的肺癌術后都需要做輔助治療，但是所有的人都得終生定期複查。

除了這兩件事，該幹嘛幹嘛兒，沒啥特別的，病人不再是病人！

輔助治療

肺癌術后做不做輔助治療，有賴於肺癌的分期，分期是個什麼鬼，我在以前的文章晚期肺癌治療的前世與今生中闡述過，這裡不再敘述。

II期和III期的肺癌術后都是要做化療的，I期肺癌則不用。這麼說是有客觀的循證醫學證據的，源於2006年發表在Lancet Oncology上的一項隨機對照研究，ANITA，化療比不化療提高了8.6%的5年生存率，在那個研究的同期，相繼發表了好幾篇隨機試驗的結果，得出了相似的生存獲益證據。

這裡說的術后輔助治療，指的是做了肺癌根治手術以後，醫生告訴你病變和淋巴結都切乾淨了，那麼下一步還要不要做化療和/或放療的問題。

很顯然，沒切乾淨的手術，術后是要做化療和放療的。

切乾淨的手術，也就是醫生嘴裡的R0手術，看分期決定做不做術后治療。

有的時候會顯示存在淋巴結轉移，並不是說沒切乾淨，是指被切除的淋巴結裡面，已經有轉移的了，但是幸運的是已經被切除了，這樣的病人術后是需要做輔助治療的。

肺癌手術病理報告上會顯示被切除的淋巴結有哪些，存在多少轉移，比如病理報告會描述肺門淋巴結1/3，代表著切除了3枚肺門的淋巴結，其中1枚是轉移的；隆突下淋巴結0/2，代表著切除的2枚隆突下淋巴結都是沒有轉移的。為了便於醫學統計，學術委員會早就推薦把具體的淋巴結分區用數字錶示了，比如肺門淋巴結為第10組淋巴結，隆突下為第7組，肺癌的淋巴結的分區一共分14組，需要切除6組或以上的淋巴結才算完美。

另外根據淋巴結分區距離原發病灶的遠近和解剖學邏輯，把淋巴結轉移分為N1和N2兩種情況，N3的淋巴結是不可切除的，這裡不做贅述。N2的淋巴結轉移比N1要更嚴重一些，N2的淋巴結轉移，術后是需要做化療和放療的，N1的則只用做化療。那麼，很自然的我們也能推斷出，N0代表的是淋巴結沒有轉移。Nx又是什麼鬼，標準的根治手術，淋巴結是必須要被切除或者採樣的，所以做了根治手術一般不存在Nx的情況，Nx代表淋巴結的狀態未知，總是有一些醫生不按規範治病，導致Nx的術后病人大有人在，保險起見，一般也會推薦他們做術后的化療。

說了這麼多淋巴結的問題，其實總結起來很簡單，淋巴結有轉移術后都得做輔助治療，沒有則不用，不知道有沒有轉移該怎麼辦，其實是個哲學問題。

說完了淋巴結，那就得說原發腫瘤的情況了，也就是T分期的問題，這裡情況有點複雜。

腫瘤越大，理論上轉移的風險就越高，分期就會偏晚，預后也就差。這樣的病人術后是要做化療的，按新分期，大於4cm的肺癌是T2b病變，至少是II期肺癌，那麼術后是需要做化療的。

術后的病理報告，很多時候會描述腫瘤侵犯了臟層胸膜，那是說腫瘤侵犯了肺表面那層膜，那麼不管腫瘤的大小，則至少是個T2a的病變，T2aN0屬於Ib期肺癌，做不做化療是有爭議的，反正我傾向不做化療，因為術后的輔助治療本來就是預防，有爭議說明化療起到的預防作用並不明確，鑒於化療的副作用，所以我認為沒必要做。

侵犯了胸壁的肺癌，包括侵犯肋骨，切除后屬於T3病變，術后除了做化療，最好也做放療。

腫瘤如果長得位置不夠好，侵犯了大血管、心臟、脊柱、氣管、食管，喉返神經屬於T4病變，絕大多數時候是不可切除的，就算幸運切除了（這樣的醫生鳳毛麟角），術后一定要做化療和放療，甚至放療可能更重要。

現在有很多病人，肺內的病灶是多發的，尤其是一連切除了好幾個病變，都是腺癌，說實話目前到底認為是轉移的，還是多原發的，真不好界定，多原發的，雖然多，但都有機會是早期的，那麼術后不用做化療。如果界定是轉移的話，同一肺葉內轉移屬於T3，同側不同肺葉內存在轉移屬於T4病變，術后是需要做化療的。

當然，這裡說的肺癌指的是非小細胞肺癌，最常見的為腺癌和鱗癌。目前腺癌的化療推薦方案為：培美曲塞+鉑類葯。鱗癌推薦用：吉西他濱+鉑類葯。術后的化療，4個周期足以。術後放療的劑量也要相對小一些，單次分割劑量2Gy的情況下，最多做25次放療，需要5個星期的時間。

肺腺癌如果有基因突變的話，尤其是有EGFR敏感突變的情況下，可不可以用靶向葯來代替原本要做的化療，目前就這個問題似乎有了明確的結論，源自於我們的隨機對照研究認為，服用靶向葯要比化療延長了10.7個月的無病生存期，而且靶向葯副作用小，是個非常不錯的選擇，當然這個試驗還有待進一步長期隨訪觀察總生存期。現在推薦術后預防性服用靶向葯的時間是兩年。

定期複查

肺癌術后一周內會恢復出院。

術后一個月時進行第一次複查，一般會做一個胸部增強CT，了解胸腔內肺膨脹的情況，有無積液等，另外很重要的一點是為了留取基線資料，便於此后的複查對比。

肺癌術后第一次複查，往往會有腫瘤標誌物CA125的明顯升高，那是因為術后的胸腔積液引起的，CA125大部分是由胸膜表面的間皮細胞分泌的，和腫瘤本身無關，所以出現了升高不必焦慮，隨著術后胸水的吸收，慢慢會降至正常的，一般術后4個月，也就是術后第二次複查的時候，胸水會完全吸收。

肺癌術后兩年之內每三個月複查，2年以上5年以內，每半年複查一次，5年以上每年複查一次，每次的複查項目為：胸部平掃CT，腹部和頸部的B超，血化驗腫瘤標誌物。在此基礎上，每年做一次腦增強核磁，至於為什麼核磁要做增強，我在以前的文章里反覆提到過，這裡也不再解釋。全身骨掃描一般不用做，出現了明顯的骨痛，才會推薦及時複查。

術后需要做輔助治療的病人，一般在術后4周以後開始，所以就是等第一次複查后開始，治療期間的複查遵照醫生的醫囑，等所有治療結束后一個月複查，再以後就遵照每三個月複查的原則了。

這些年，我們做了很多的手術，複查病人的接診量占相當大一部分，很多病人也都是千里迢迢來京複查，開單預約，檢查，再等結果，找醫生看，周期很長，勞民傷財，所以病人經常問我，可不可以在當地複查呢？不是不可以！現在的網路諮詢這麼發達，醫生通過遠程在線隨訪，也要便捷很多，然而現實問題是現在缺乏一個特別靠譜有效的網路在線平台，在靠譜平台出現之前，我目前用的是好大夫在線，歡迎術后的病人報到隨訪。

此文章來源於我的微信公眾號：李少雷醫生，id:lishaolei2000，更多好文不定期呈現。

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