在醫療投資這事兒上，社會資本對分級診療有一些致命的誤會

首先，我想先做出一個判斷：在社會辦醫這件事上，政策紅利期已經過了。或者說，指望國家出台一項來掀起一波社會辦醫熱潮，已經基本不可能了。

因為今年的國辦44號文已經做出明確要求，對符合規劃條件和准入資質的社會辦醫不得以任何理由限制。在我看來，社會辦醫已經是零門檻。至於那些隱性障礙，不是政策本身所能解決的。

我之前的提到過，在零門檻的背景下，對社會資本而言，把握未來醫療趨勢就顯得格外重要。

目前，分級診療是社會資本普遍認可的一大發展趨勢，許多投資布局都圍繞此展開。但是，綜合「十三五」以來的系列醫改政策來判斷，社會資本對分級診療產生了一些致命的誤會。

當然，分級診療是國家力推而且也是醫療衛生體系改革的大方向。但這件事究竟與社會資本有多大關係？現在，我認為：基本沒有。

1. 分級診療不是社會資本的機會

社會辦醫為什麼會對分級診療如此看重？核心理由是認為，如果國家分級診療政策落實，患者就醫會逐漸下沉到基層，那麼基層就將成為爭奪患者流量的主要入口。這個沒錯。

多年來，社會辦醫因為缺乏品牌和優質醫生而一直不受患者待見。而基礎醫療看起來技術、資本的門檻都不高，分級診療也就看上去對社會資本而言成了一次爭奪患者的絕好機會。

我從幾個角度告訴你，為什麼這個理解不對。

首先，分級診療是國家改革公立醫療衛生體系的舉措，而且國辦32號文提出了，其主要實施路徑是醫聯體。而醫聯體的主要玩家是公立醫院。換句話說，分級診療主要調整的是掌握在公立醫院手中的資源配置，而不是向外釋放資源。

第二，分級診療的意見明確寫道，目的是促進基本醫療衛生服務的公平可及。而無論是推行基層首診還是家庭醫生簽約服務，其核心調節手段都是基本醫保的支付方式。這其實也意味著，拿不到基本醫保的支付，也就與基本醫療服務無緣。

第三，分級診療是要「分級」的。老百姓之所以敢跟家庭醫生簽約，是因為他們背後有專科醫院、專科醫生。沒有體系化的醫療建設，基層醫療的入口是不存在的。

所以，分級診療本質上是醫療資源在公立醫療體系內部的調整，實施的主要保證是基本醫保的支持，而與這二者都無關又缺乏系統醫療資源支持的社會辦醫，能在分級診療中實現什麼呢？

2. 社會資本辦醫院的時代過去了

當然，社會辦醫也不只基礎醫療這一個方面，還有就是大批在出錢辦醫院的。而且由於大量專科醫院在港股上市，使得辦醫院這條道路看起來是比較光明的。

有一組數據看起來總是讓社會資本辦醫鼓舞的：截至2017年4月底，社會辦醫院有1.69萬家，占醫院總數的57.2%。2011年至今，公立醫院數量基本持平，社會辦醫院數量累計增長100%。

但在我看來，這組數據恰恰證明，社會資本辦醫院這條路徑失敗了。因為在社會辦醫院數量如此瘋狂增長的情況下，公立醫院的市場壟斷地位幾乎毫無變化。

而且已有學者統計，從2012年開始，全國非公立醫療機構整體上已經處於資不抵債的情況。在這種情況下，難道我們還能夠指望社會辦醫院繼續瘋狂增長嗎？不可能。

醫院和醫院之間競爭，除了醫保資質等壁壘外，還比的是技術、科研、人才、品牌、服務等一大堆東西。而這些因素方面，社會辦醫幾乎無一佔優。而其中社會資本辦醫院路徑失敗的根本原因，則是在爭奪優質醫生資源方面的失敗。

雖然醫生流動性的增加，一定程度上緩解了社會辦醫的窘境，但從實際情況來看，即便是那些願意流動的醫生，也一定要確保自己的一隻腳仍然留在體制內。

再加上醫聯體盛行開來，公立醫院都改集團軍作戰了，社會辦醫院勢單力薄，幾乎更無競爭獲勝的可能。

3. 新趨勢帶來的兩個機會

前面我提到過，國家對社會資本辦醫是有清楚的定位的，這就是滿足多樣化、差異化、個性化的健康需求。

所以，我在以前的文章里也提到過，對已經有的民營醫院進行整合或者「收購」好的醫生集團，去滿足這部分需求是可以選擇的。

但多樣化、差異化、個性化得健康需求，其實意味著非主流需求；而且，它只是在現有形勢下被逼無奈的一種選擇，仍然無法改變的事實，繼續瘋狂蓋醫院是沒有什麼前途的。

對於社會資本辦醫未來的前途，我從最近的政策文件和官方表態中得到了一些啟發。總體上，我認為相比大規模投錢建醫院、診所等，社會資本辦醫在兩個方向上會有持續的成長空間：

第一，替代政府財政，成為公立醫院擴張的主要資本支持。

我們都了解的一個趨勢是，政府對公立醫院的擴張限制的越來越緊。而這個限制在國辦67號文推出現代醫院管理制度這個文件出台後達到了高峰，因為這種限制通過一個長久的運行制度被永久固定下來。

在現代醫院管理制度中，政府給醫院的錢收到了非常嚴格的限定。但公立醫院對於擴張，以及運用更多資本來擴張的熱情遠遠超出我們的想象。這一點，從前陣子圍繞公立醫院引入社會資本是不是國際笑話的熱烈討論中，可以看得很清楚。

朱幼棣老師對這個問題看得也很明白，在他後來的那本《無葯》里勸告公立醫院們，社會上的錢多得是，何必非常盯著財政那點錢。我想，我們那些聰明的院長們不會不清楚這一點。

PPP就是其中最典型的一種形式，但等大家把這個事兒看明白，也許社會資本與公立醫院之間的合作空間會更大。

第二，非治療領域有可能潛藏著真正的患者流量入口。

當我判斷基層不大有可能成為社會辦醫的流量入口時，其實就是準備在這裡提出非治療機構，尤其是診斷類機構成為流量入口的潛在可能性。

前陣子國家衛計委開發布會，又將增加五類獨立設置的醫療機構類別，從而總類別達到了10個：醫學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫學影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護中心、康復醫療中心，護理中心、消毒供應中心、中小型眼科醫院、健康體檢中心。

這些獨立設置的醫療機構都是圍繞治療展開的非治療類機構，而其中有三類醫療機構是能夠對治療這個環節產生關鍵影響的：檢驗、病理、影像。這三類檢查直接決定了患者是否需要接受治療，以及接受怎樣的治療。

這三類檢查本身是診斷的過程，而它們的上述特點也為其賦予了入口級的地位。

還有一個重要因素，就是技術進步。時下幾類最受關注的技術基因檢測、液體活檢、醫療AI等，主要都是集中在診斷領域。而且這些技術在提高診斷效率的同時，也在逐漸降低對人員知識水平的依賴。

最後，診斷類機構有可能成為流量入口的最主要原因，是其有可能實現無差別標準化。什麼叫「無差別標準化」？

首先標準化可能比較好理解。醫院因為存在大量醫生、護士的人的行為，所以非常難以標準化。但診斷機構主要依靠設備，設備的最大特點就是標準化。標準化意味著可以把控質量，並降低成本，以及用機器大規模輔助人。

第二，什麼是無差別？分級診療中，患者在選擇醫院就醫時存在一個bug，就是所謂的小病在基層、大病再轉診。這個bug就是，就算患者得的是小病，他也不願意讓一個只會治小病的醫生看。

所以，解決這個問題需要動用各種手段，什麼簽約、支付、首診必須在基層等等。然而診斷不存在這個問題，無論大病、小病都可以做同樣的檢查。而且由於檢查的標準化，成本可以足夠低。

這就意味著患者在選擇診斷機構時，無需很高的技術知識門檻。

前段時間我有看到一些診斷機構，提出了面向高端市場的策略。這個簡直是太扯了。一個如此高標準化的事兒，既無法搞什麼個性化，又沒法搞增值服務，是再好不過的流量入口。

恐怕還要再補充一點，就是社會資本辦診斷機構，可能是相比公立醫院更有優勢，而且未來可能產生更多合作而不是競爭。

因為從整體大的趨勢上看，醫療價格改革是在不斷降低藥費、檢查費，提高醫療服務費。所以，對於公立醫院來講，檢查、診斷這個過程變得越來越無利可圖。而且公立醫院最大的優勢也是他們擁有大量優秀醫生，有著無可匹敵的治療能力。

相比之下，如果社會資本辦診斷機構能夠在成本質量控制方面做得很好，則非常有可能對公立醫院自身的診斷職能產生競爭，甚至取而代之。質量不差、價格更低，為什麼不能替代公立醫院的檢查呢？

再總結一下這兩個趨勢：一個是社會資本替代政府財政，成為公立醫院發展的主要資本支持；一個是診斷機構替代醫院，成為社會資本投資的主要方向。有任何想法，歡迎大家討論。