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The Dark Side of the Moon-海姆立克醫生的故事

上星期參加了急救(First aid )資格培訓。四年前我曾經參加了相同的培訓,但是這個資格證書有效期是三年,所以需要定時更新。兩天的課程收穫頗多,尤其感慨四年前學到的東西居然全都忘光了,呵呵。

培訓的一個科目是對噎食 (choking)的急救。澳洲對噎食的急救指導如下:

簡單地說就是5+5:拍五下後背,無效再拍五下胸口。對嬰兒的處理手法稍有差異但也是5+5原則。老師講完了有人問到:那 Heimlich maneuver呢?老師說:澳大利亞認為沒有堅實的科學證據證明Heimlich maneuver是有效安全的急救方法。這位甚是健談的老師隨後又八掛了一句:連他兒子後來都站出來指責他老爸糊弄人民群眾。。。哇,這麼誇張嗎?筆者的好奇心被瞬間激起,接下來的幾天俺仔仔細細研究了一下Heimlich maneuver的發明者海姆立克醫生(Dr Henry Judah Heimlich)的生平。那真是:不看不知道,世界真奇妙!

講故事之前俺要事先聲明一下:本文不是以狗仔為目的,也不是要刻意貶低因Heimlich maneuver的廣泛使用而挽救了萬千生命這一事實。但是在海姆立克醫生96年的生涯里(去年12月他在美國的一家養老院內病逝)充滿了太多爭議,尤其在科學研究與探索方面,非常值得探討一番。

Heimlich 21歲畢業於美國康奈爾大學,獲得藝術學士學位-Bachelor of Art (玩兒音樂,敲鼓的),之後他用了兩年時間在康奈爾的Weily醫學院完成了Doctor of Medicine (MD)-醫學學士學位(1943年時醫學學士還不是四年制)。之後的兩年,Heimlich 加入美國海軍,化身「白求恩」,不遠萬里來到內蒙古綏遠地區戈壁灘,作為隨軍醫生駐紮在美軍設立的一個軍事情報基地。

在一次後來的採訪中Heimlich說他當時見到了傅作義將軍並且在戰後一次偶然的機會裡和傅作義的女兒取得了聯繫。1984年Heimlich受邀訪問北京,作為「人民的老朋友」在人民大會堂吃了一頓 (以上內容皆出自上面提到的採訪,筆者沒有找到來自國內相關資料佐證)。抗戰勝利后Heimlich 回到美國成為一名食道喉管外科醫生。六十年代他將在期間琢磨的Heimlich chest drain valve-胸腔引流閥推薦給軍方並在越戰和中東戰爭中得到使用。

1974年六月Heimlich在Emergency Medicine雜誌上發表題為"Pop Goes the Cafe Coronary"文章(cafe coronary 直譯就是咖啡館冠心病,是對吃飯間突然噎食窒息昏厥甚至死亡的一種叫法)首次提及Heimlich maneuver:「I have developed such a procedure. It's been tested only on dogs but I believe the logic of the concept and the favorable findings warrant public dissemination…...We cannot be certain, of course, that the experimental results will be duplicated in humans.」這篇文章並不是什麼嚴謹的科學論文,Heimlich說他因為看到每年有很多人因為噎食窒息而死,而目前又沒有方便有效的急救方法,所以他設計了一個通過擠壓腹部而壓迫肺部彈出阻塞物的方法,這個點子他在四條(對,您沒看錯)身上試了20多次,效果甚佳(給狗麻醉后往狗嘴裡插管子阻住呼吸,等狗開始痙攣抽搐后實施急救,阻塞物彈出),於是他覺得值得向大眾推廣,讓大家實踐一下以檢驗此法是否有效。

1975年Heimlich在JAMA-美國醫學學會會刊發表論文,正式推出了「Heimlich maneuver」這個命名。文中除了重複去年文章的一些內容,還添加了實施急救的詳細說明以及過去九個月間收集的公眾使用Heimlich maneuver救助成功的162個案例分析,其中甚至提到有為溺水者實施Heimlich maneuver成功的報告。文章最後提到對10位志願者測試了實施Heimlich maneuver時呼氣壓力的增加,以此作為對此急救法有效的支持。

當時的美國,對於噎食急救的推薦方法是1933年開始推行的拍擊後背的方法。那麼這個方法到底有沒有效呢?Heimlich在上面兩篇文章中迴避了這個問題,僅僅強調使用器具取出阻塞物以及喉管開口手術這兩個方法的不切實際。

在狗身上做這等試驗,如果忽略今天的科學倫理標準也是無可厚非的,因為畢竟不能用人來嘗試噎食窒息這種有生命危險的緊急狀態,萬一實驗實驗失敗了呢?然而如果我們依此思路,正是因為這個急救措施關乎生死,僅僅在幾隻狗的肚子上按壓成功就不遺餘力地在報紙電台電視台大力推廣,是不是也太草率了呢?

然而接下來的幾年裡Heimlich為了推廣Heimlich maneuver,做出了更多飽受業內人士質疑的事情。Heimlich試圖說服美國紅十字會接受Heimlich maneuver為急救噎食窒息的首選之法。在遭到拒絕後,Heimlich決定繞開紅十字會,直接向大眾推廣。他製作電影電視節目,在報紙電台宣傳,舉辦講座,很多名人包括當時的美國總統里根也因為噎食被實施Heimlich maneuver而獲得解救。同時他開始攻擊現行的拍擊後背法無甚作用,並稱其為」death blow」-死亡之拍,他說標準的CPR(Cardiopulmonary resuscitation-人工呼吸)會對溺水者產生嚴重傷害。總而言之,其它方法都無法和Heimlich maneuver比擬,這其實是毛主席的「農村包圍城市」戰術嘛!到1985年,美國心臟學會和紅十字會終於敗下陣來,將拍擊後背法從急救指導中刪除,Heimlich maneuver成為噎食窒息的唯一急救方法。同時也作為溺水急救的一個選項。

取得勝利的Heimlich並沒有就此罷休。他開始鼓吹Heimlich maneuver不僅適合急救,而且對哮喘和囊腫性纖維化(cystic fibrosis,這是一種遺傳疾病,亞洲人中少見,影響多個器官包括造成肺部柱塞)等慢性肺部疾病也應該有效。。。這個。。。海大夫您不能搞一招鮮啊,包治百病嗎?Heimlich也沒有放鬆對CPR的攻擊,堅稱Heimlich maneuver比CPR安全快捷。1995年,美國最大的私人救生員公司Jeff Ellis & Associates開始訓練它旗下3萬多救生員將Heimlich maneuver作為施救溺水的首選。 海大夫此時可謂春風得意風頭無兩,各種榮譽紛至沓拉,包括1984年的號稱「美國諾貝爾」的Lasker Award(咱們的屠呦呦女士2011獲得過該榮譽)。

然而對Heimlich maneuver的質疑其實一直沒有停止,比如1976年和1979年這兩篇文章,一個比較拍擊胸部和Heimlich maneuver造成的排氣量(結論是拍胸比壓肚子效果更好),另一篇綜合報道了一些有關質疑Heimlich maneuver有效性的研究,包括幾百例噎食窒息和溺水急救的案例分析(分析的結論是Heimlich maneuver和其他急救方法一樣有成功也有失敗)。然而這些聲音完全淹沒在鋪天蓋地的廣告宣傳里。海大夫的大獲成功對紅十字會的信譽和經營造成了很大影響,甚至連參加急救課程的人數也降低了。

故事的大逆轉發生在2006年,美國心臟協會和紅十字會同時修改急救手冊,對於失去知覺的病人,首先採取拍擊後背法,如果無效才採取腹部推擠法-Abdominal thrusts(這是個啥新法子?其實就是Heimlich maneuver,但是被協會改換了名稱,「去海化」了),對於有知覺的病人只採取推擠胸部法-chest thrusts。而在溺水急救方法中,Heimlich maneuver或者Abdominal thrusts沒了蹤跡,歷史「倒退回」1986年以前了。到底是什麼讓海大夫的陣地得而復失呢?

先說些不太「刺激」的原因,比如海大夫對Heimlich maneuver可以治療各種肺部慢性病的不實宣傳漸漸遭到大多數專業人士的批評,比如由於Heimlich maneuver被廣泛使用在救治溺水者,越來越多的報道指出對腹部的劇烈推壓造成腹腔內器官的嚴重損傷(肝臟破裂等等)。然而真正刺激的原因是政府和研究部門開始收到揭發海大夫弄虛作假違背醫學科學道德倫理的匿名信,電話和電子郵件,同時,一個名為heimlichinstitute.com的網站出現 (這個網站和海大夫的個人機構的網站heimlichinstitute.org只差一個域名,這不禁讓筆者想起互聯網之初那個著名的Whitehouse.com網站,呵呵)專門刊登各種指摘海大夫的信息。起初海大夫並不在意,樹大招風嘛。但是漸漸這些信件文章引起了相關人士的注意,展開一系列調查,當確鑿證據浮出水面,海大夫的聲譽嚴重受損,這下他坐不住了,開始雇傭私家偵探追查幕後黑手。沒想到這個黑手還挺狡猾,連隱藏IP地址都會。但最終百密一疏,一個黑手使用過的電話號碼被追蹤到在網上被一個自稱」Pete」的人用來當作聯繫號碼賣舊電視。這個Pete住在波特蘭,全名叫 Peter Heimlich,是海大夫的小兒子。

事情說到這兒其實好戲才剛剛上演,欲知後事如何,且聽下篇分解。

第四章:以毒攻毒

為了說清楚後面的事兒,筆者要先把海大夫放一邊,說說一位諾貝爾獎得主和他的成就。

Julius Wagner-Jauregg是一位來自奧地利的精神科大夫 (這位後來支持納粹反猶太人,所以不好太吹捧喲),1927年他因為成功應用「Malariotherapy」-瘧疾療法治療晚期梅毒引起的痴獃麻痹症獲得諾貝爾醫學獎。簡單地說這個療法就是」以毒攻毒「。梅毒是由細菌Treponema pallidum引起的性傳播疾病,晚期梅毒會入侵大腦,侵蝕骨骼(請看下圖),造成病人種種精神疾患(包括上文提到的痴獃麻痹症)最終死亡。

瘧疾是由Plasmodium瘧原蟲引起的,主要癥狀是高燒嘔吐頭痛,嚴重情況下可導致昏厥甚至死亡。其實很久以前(早到公元前好幾百年的希臘)人們就觀察到發燒是有治療作用的,包括對」發瘋「的精神病,霍亂(細菌感染引起的嚴重腹瀉)和梅毒病情的緩解。1905年人們發現痴獃麻痹症是可以由梅毒細菌引起的。Wagner-Jaureg大夫在1917年發現利用接種Plasmodium vivax(一種通常不引起急性瘧疾的瘧原蟲)可以達到引發患者長時間高燒,從而大大緩解痴獃麻痹症患者的癥狀,顯著延長患者的壽命。

隨著1942年後抗生素盤尼西林的廣泛使用,治療梅毒成為可能,Malariotherapy 因此漸漸退出了歷史舞台。Malariotherapy之所以能夠成功有以下一些原因:在抗生素沒有廣泛使用的年代,梅毒是致死率極高的重症,而P. vivax引起的瘧疾雖然也有一定的生命危險(接受Malariotherapy治療的患者有大概10%的死亡率),但彼時奎寧已廣泛使用,可以很好的控制和治療瘧疾,所以這個風險還是值得冒的。再者,瘧疾發病的一個特徵是循環性發熱,也就是俗稱的」打擺子「。這種有規律和間斷的發熱循環對患者的傷害要小於無休止的持續發熱。

再有一點值得思考的是到底是什麼原因讓Malariotherapy 有效?是簡單的物理高體溫還是伴有免疫功能的增強?這個療法的對象是病原細菌,顯然高溫對病原細菌的生存直接造成了傷害,但是如果病原對象不是細菌而是病毒呢?蛋白質和核酸顯然不會輕易被40度高體溫輕易損傷吧?

第五章:大躍進

趕緊回到海大夫的故事上來。話說Malariotherapy這個以毒攻毒的武功秘籍在江湖上沉寂了幾十年後,忽然在八十年代再次被人提起,而這個人正是咱們的海大夫。前面提到海大夫因Heimlich maneuver大獲成功開始有些小膨脹了,覺得要繼續挑戰突破自我,為人類作出更大貢獻。他查了查,發現好像癌症還沒被攻克,這還了得,待老夫出馬會會它!也不知道海大夫打哪兒聽說了Malariotherapy,甚是以為然,於是開始鼓吹Malariotherapy值得在癌症患者身上招呼招呼。因為名頭太大,所以美國疾病防控中心居然真邀請海大夫去談了談他的想法,但是最終沒答應向海大夫提供瘧原蟲感染的血樣。得不到政府支持對海大夫來說也算習以為常了,沒關係,總有辦法繞過障礙。1987年他說服了墨西哥國家癌症中心開始給五位癌症患者接種瘧原蟲。結果:不到一年,四位患者故去了。。。

然而海大夫不是個輕言放棄之人,癌症不成,還可以嘗試些別的疑難之症啊,比如Lyme disease-萊姆病一種通過蜱蟲叮咬傳播的細菌疾病,美國是重災區)。雖然萊姆病是由細菌引起的,但是這種病會發展成為一種慢性病癥狀,陪伴病人終身(關於這一點一直存在爭議,沒有明確研究揭示為何在病原菌被清除后病人依然產生癥狀)。

海大夫在1990年給新英格蘭醫學雜誌-The New England Journal of Medicine寫信建議使用Malariotherapy治療萊姆病,但很快遭到同行和病人們的反對和質疑,草草收場了。沒關係,海大夫身經百戰談笑風生的主兒,這點小挫折算啥。下一個!

第六章:白求恩 2.0

90年代初正是人類面對艾滋病嚴重威脅的時刻,海大夫決定挺身而出,在遭到國內專家批評后,他再次將實驗工作轉至國外,這次他來到了年輕時曾經戰鬥過的地方,人民的老朋友這次帶來了諾貝爾醫學獎背書的Malariotherapy。從1994年開始,海大夫和廣州市衛生防疫站合作,先後給八位HIV病毒攜帶者接種了瘧原蟲,並追蹤測試他們之後兩年裡細胞CD4的水平 (CD4是免疫系統中的輔助T細胞表面標記分子,是免疫系統強弱的標識物之一,一般認為感染HIV后CD4水平會逐漸下降)。

可以說海大夫真是敢想敢幹,要知道九十年代初,艾滋病正在快速蔓延(尤其是非洲),對它的有效治療還在探索中;而瘧疾依然是發展家致死疾病里的頭號殺手。將這兩個怪獸和人放在一個籠子里,希望它們對掐而不禍及人類,是否應該謹慎些呢?但是在1997年發表的論文(這篇論文發表在 一本名為Mechanisms of Ageing and Development-衰老與發育機制的雜誌上,感覺怪怪的)海大夫引述了一篇美國疾控中心-CDC在非洲做的關於兒童感染HIV和瘧疾病例的統計報告,並摘抄了文中以下幾句:「No evidence was found to suggest that malaria has any role in accelerating the rate of progression of HIV-1 disease.... there is no adverse clinical or epidemiological association between these two important public health problems』』,海大夫因此要讀者相信有證據表明,感染HIV的患者不會因為感染瘧疾而加速HIV的發展

善良的讀者們你們覺得呢?海大夫是否有充分理由嘗試他的瘧疾療法?筆者初讀上面的引文的確覺得海大夫是依據科學數據結論來展他的項目的。雖然以如今對這兩種疾病交叉感染的的研究已經證明結果只能是更糟,但是上世紀九十年代人們對兩種疾病的了解可能還不全面吧,所以海大夫僅僅是受桎於知識的局限性而做出錯誤嘗試。然而當筆者找來那篇CDC的文章,卻發現在文中討論部分,作者清楚地表明「This finding must be interpreted with caution becuase of the samll number of cases of malaria that were identified in children with HIV-1 infection, the relatively short period of follow-up, and the the absence of any laboratary data with which to control the underlying immunologic statys of the children.」由於這些局限性,對數據的解讀必須謹慎。但是海大夫太急於拯救世界了,這些小細節完全可以忽略不計。。。

海大夫和廣州的直接合作應該是在1999年結束了,因為除了上面提到的1997年的文章,他們只還在1999年聯合發表了一篇進展報告。

(1997年和1999年兩篇文章中報道的CD4數據)

之後廣州疾控中心(原來的防疫站)獨立發表了幾篇相同思路的中文論文,主要結論是感染瘧疾會增加HIV攜帶者的CD4數量。值得欣慰的是2014年當年和海大夫合作的中方第一作者再次發表HIV和瘧疾交叉感染的研究報告,但這次實驗設計步入正軌,不再拿人做實驗而是用猴子作為研究對象,並且添加了治療HIV的藥物作為新的嘗試。

另一件有意思的事是海大夫的瘧疾法治療癌症的思想同樣在廣州防疫站」生根發芽「。1999年海大夫帶著同事們發表了一篇對7名晚期癌症患者實施瘧疾療法的文章。之後廣州同仁繼續了此項研究,直到2011年居然還報道了採用攜帶瘧原蟲的蚊子叮咬癌症患者的實驗。。。。後來的一篇英文報道就好多了,用的老鼠作為實驗對象。搞笑的是在2017年,還是那位中方第一作者居然發了一篇題為:Worldwide malaria incidence and cancer mortality are inversely associated的大數據研究報道,通過收集一些國家不同時間段瘧疾病例數和癌症死亡人數對比,得出一個兩者呈反相相關的關係,說白了就是隨著瘧疾患者數量的減少,癌症死亡人數在增加。。。

這位作者你想暗示啥?是想給瘧疾療法治療癌症招魂嗎?另外您選的這些國家好有趣啊,怎麼那麼多北歐國家?芬蘭瑞典瑞士。。。。那些地方冬天好冷的,蚊子過冬會很辛苦。還有為啥選那麼神奇的時間段?比如瑞士,1955-1981,是最近的數據找不到嗎?筆者隨便一搜就找到該國1988-2002瘧疾病例數一共為4600,憑啥不包括進數據統計呢?

第七章:眾叛親離

Sorry sorry,一吐起槽來就有些失控了。還是回到海大夫的主線上來。老先生可是一直沒消停,在開創了根據地后,他又轉戰洲剛果,對八位HIV攜帶者進行了瘧疾療法(通過蚊子叮咬傳染),試驗結果似乎很不錯。海大夫又膨脹了,請了位艾滋病流行病學的專家Victoria Wells Wulsin大夫做瘧疾療法的可行性和市場評估。

三個月後,Wulsin大夫提交了一份名為「Immunotherapy and Beyond」-免疫療法及其擴展報告 (Wulsin大夫建議用Immunotherapy來替換Malariotherapy,顯然是出於市場考慮,免疫療法聽上去比瘧疾療法高明了不知多少倍啊)。至於報告的內容嘛。。。Wulsin大夫遞交后第二天就被海大夫開除了。。。這份原本不對外公開的報告後來被人放到了網上,在結論部分Wulsin大夫寫道:"the preponderance of evidence indicates that neither malaria or immunotherapy will cure HIV/AIDS."-綜合文獻報道以及對從和非洲臨床實驗的數據分析,Wulsin大夫認為有堅實的證據表明無論是瘧疾還是免疫療法都不能治癒艾滋病,建議海大夫不要再輕舉妄動。讀到這裡,筆者要向Wulsin大夫致敬,為她的獨立嚴謹的科學精神!(Wulsin大夫後來打算從政,但是幾次競選都失敗了)。出了這件事後,雖然海大夫依然信心滿滿地向大眾宣傳在非洲的瘧疾療法取得了振奮人心的成果(筆者看到一段他2007年「吹牛」的視頻),但實際上非洲的臨床試驗沒有再繼續,而之前的實驗結果也沒能公開發表

接下來咱們再聊聊海大夫的這個兒子Peter。前文提到Peter匿名舉報他爹各種「不端行徑」(之所以加引號是因為有些指責後來被證明是污衊),至於何事引起父子決裂雙方都忌諱莫深。在Peter眼裡,海大夫就是個徹頭徹尾的騙子,簡直一無是處。他對其父的攻擊從早期的喉管手術,到Heimlich maneuver,再到瘧疾療法,所有海大夫為之驕傲自豪的成就都被Peter攻擊不是造假、有缺陷就是有違科學倫理道德。Peter的攻擊對象不僅僅只有他老爸,任何和老爸研究工作相關的人員都在Peter的調查範圍之內。

比如上面提到的在實施瘧疾療法對HIV攜帶者的臨床試驗,Peter化名「Bob Smith」給加州大學洛杉磯分校-UCLA寫信,指責該校John Fahey教授參與了在的臨床試驗,包括提供技術培訓和實驗試劑,測試在採集的HIV攜帶者的血樣。這封信引起了UCLA的高度重視並啟動了校內調查,因為如果事情屬實,Fahey教授不僅違反了本校對人體臨床試驗的程序規範,他還違反了美國聯邦政府對人體臨床試驗的嚴格規定。這次調查持續了五年半,UCLA最終得出的結論是Fahey教授雖然沒有直接參与在的臨床試驗,但確實間接從技術和人員上給與了支持。尤其稍後中方一名訪問學者攜帶從採集的HIV攜帶者血樣在Fahey教授的實驗室接受培訓並對血樣進行了測試。作為中方訪問學者的直接導師,Fahey教授沒有阻止該學者的行為,因而違反了本校和聯邦政府關於人體試驗的保護條例。雖然Fahey教授並沒有因此次調查遭受任何處分,但是可以想象科研圈裡的大佬們再聽到海大夫的名頭時恐怕第一個念頭就是:

快 閃!

Peter在被他爹發現是「幕後黑手」后乾脆走到台前,他和妻子兩人建立了一個新的網站:http://medfraud.info,繼續著他們對海大夫的「打假」活動。當2006年美國心臟協會和紅十字會修改噎食急救條例,「去海化」時,Peter當仁不讓地認為這是他打假的勝利,而您猜海大夫說啥?「名字是我讓他們(紅十字會)改的,因為既然不首選我的急救法,那會死人的,我可不想背這個黑鍋」。。。。這麼看這兩位還真是親父子啊!哈哈哈。

第八章:尾聲

海大夫的「雙行線」人生在去年終止了,而就在他去世前的幾個月,96歲的海大夫使用他的獨門絕技Heimlich maneuver成功救助了同住養老院的一位87歲的老奶奶。

海大夫面對媒體微笑地說道,這是我發明此法后第一次親自成功實施。哇,多好的一個人生句號啊!可惜」倒霉孩子「Peter馬上指出,俺爹好多年前就講過他親自使用Heimlich maneuver救了一條生命。。。這麼玩兒命地啪啪打你爹的臉,什麼仇什麼恨啊?!

故事終於講完了,碼了九千多字的筆者實在是沒力氣再作總結陳述。最後就選一首出自英國搖滾樂隊Pink Floyd 最成功專輯The Dark Side of the Moon(月亮的背面)的 歌 Eclipse(日蝕)獻給大伙兒,也算是為這周美國的日全食應應景:

All that you touch

All that you see

All that you taste

All you feel.

All that you love

All that you hate

All you distrust

All you save.

All that you give

All that you deal

All that you buy,

beg, borrow or steal.

All you create

All you destroy

All that you do

All that you say.

All that you eat

And everyone you meet

All that you slight

And everyone you fight.

All that is now

All that is gone

All that's to come

and everything under

the sun is in tune

but the sun

is eclipsed by the moon.



"There is no dark side

of the moon really.

Matter of fact



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