罕見結腸癌合併Trousseau綜合征1例

作者：王春雪 張寧

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1病例簡介

患者男，61歲，山東人，因「左側肢體無力20餘天」於2008年4月24日由當地醫院轉入我院。

患者於入院前20日在接電話時突發頭暈，伴有左側肢體無力，無視物旋轉及視物成雙，無耳鳴，持續約20分鐘后自行緩解。3日後，患者早晨起床后出現左側肢體無力，但尚能行走及持物，約半小時后左側肢體無力加重，不能行走，遂送往當地醫院，診斷考慮為「腦梗死」，給予奧扎格雷鈉、神經節苷酯、胞二磷膽鹼等藥物治療及康復治療，經治療後患者癥狀稍有好轉。入院前4日患者左側肢體無力加重，並出現右側上肢無力，說話語音低，語速慢，反應較遲鈍，進食少，為進一步診治遂來我院，門診以「腦梗死」收入院。

患者自發病以來神志清楚，表情淡漠，飲食欠佳，睡眠良好，偶有小便失禁，大便正常，體重無明顯變化。患者病前幾日曾有左下肢水腫，發病當日有左下肢疼痛。

既往史：高血壓史10餘年，最高血壓180/120mmHg，口服硝苯地平緩釋片10mg/d，平時血壓130/80mmHg；冠心病病史10餘年，4年前行經皮冠狀動脈支架置入術；2型糖尿病病史8年；長期吸煙史。

神經系統查體：血壓：右上肢130/90mmHg，左上肢120/80mmHg；神志清楚，語音低沉，計算力差，反應遲鈍。雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射靈敏，眼球各方向運動充分，無眼震。雙側額紋對稱、面紋對稱，伸舌居中。雙側軟齶對稱，上抬有力，咽反射存在，雙側轉頸、聳肩有力。左側上肢肌力5級弱，左側下肢肌力4級弱，右側肢體肌力5級，左側上肢肌張力高，左手呈強握狀，四肢腱反射存在（左＞右），雙側掌頜反射陽性，左側Babinski征陽性，右側Babinski征可疑陽性。左側面部針刺覺減退，左側偏身針刺覺及音叉振動覺減退，共濟運動檢查不合作。頸軟，布克征陰性。雙側頸動脈及鎖骨下動脈聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣血管雜音，向顱內傳導。

顱腦CT（入院后第2天）：腦內多發梗死灶；右額點狀高密度影（圖3.7-1）；右側頸內動脈C7段動脈壁鈣化灶［外院顱腦CT結果（2008年4月20日）：右側腦室前角旁低密度影，伴有出血］。

MRI（入院后第2天）：腦內多發異常信號影，缺血梗死灶，右額頂伴滲出可能性大；快速FLAIR：雙側小腦半球、雙額頂枕、雙側室旁可見散在高信號影。DWI：雙側小腦半球、雙側額頂枕葉可見散在異常信號影（圖3.7-2）。表面彌散係數（apparent diffusion coefficient，ADC）：左額頂、右額可見散在低信號影。梯度回波（gradient-recalled echo，GRE）：右額頂可見低信號影。磁共振血管造影（MRA）：左側椎動脈顯示不清，雙側胚胎型大腦后動脈，余各大血管走行、分佈未見異常，血管粗細欠均勻。

超聲心動圖：左室舒張功能減退，主動脈瓣鈣化。

頸部血管超聲：雙側頸動脈硬化伴大量斑塊形成；左側鎖骨下動脈盜血Ⅱ期，鎖骨下動脈起始段狹窄；右側鎖骨下動脈起始處斑塊形成；左側椎動脈血流完全反向；右側椎動脈血流阻力指數高。

圖3.7-1顱腦CT見腦內多發梗死灶伴出血（箭頭）

圖3.7-2顱腦MRI（DWI）顯示雙側小腦半球、雙側額頂可見散在異常信號（箭頭）

TCD結果：左側鎖骨下動脈狹窄合併盜血（Ⅱ期）；雙側顳窗信號欠佳，未探及雙側大腦中動脈、大腦前動脈、大腦後動脈血流信號。建議：進一步檢查，患者配合差，結果僅供臨床參考。

雙下肢血管超聲：雙下肢動脈粥樣硬化伴多發斑點形成；雙側小腿肌間靜脈血栓。

胸部CT平掃：氣管內佔位；雙側胸膜肥厚並左側少量胸腔積液。

腹部CT平掃：脂肪肝；肝臟多發低密度佔位，考慮為轉移瘤；右腎囊腫（因患者嗜睡狀，CT室醫生未行增強掃描）（圖3.7-3）。

實驗室檢查：

血常規：見表3.7-1。

圖3.7-3腹部CT平掃見肝臟多發低密度佔位影（箭頭）

表3.7-1入院后血常規化驗結果

入院后第 2天：總膽紅素 24.6μmol/L，結合膽紅素 8.4μmol/L，非結合膽紅素16.2μmol/L，甘油三酯2.49mmol/L，總膽固醇4.62mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.03mmol/ L，低密度脂蛋白膽固醇2.93mmol/L，余正常。ESR15mm/60min。凝血象正常。前白蛋白89mg/L，超敏C反應蛋白13.3mg/L。

入院后第5天：谷丙轉氨酶53IU/L，穀草轉氨酶51IU/L，總蛋白79.2g/L，白蛋白40.9g/L，球蛋白38.3g/L，血糖12.78mmol/L，尿素氮5.7mmol/L，肌酐68μmol/L。抗心磷脂抗體陽性。

入院后第6天：瀰漫性血管內凝血（DIC）全套結果：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）14.5秒（正常值：10.0～13.0秒），國際標準化比值（INR）1.26（正常值：0.80～1.15），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）30.6秒（正常值：23.0～35.0 秒），纖維蛋白原（fibrinogen，Fbg）2.0g/L（2.0～4.0g/L），凝血酶時間（thrombin time，TT）16.5 秒（正常值：12.0～19.0秒），纖維蛋白降解產物（fibrin degradation product，FDP）≥20μg/ml（正常值：0.0～5.0μg/ml），優球蛋白溶解試驗（euglobulin lysis test，ELT）＞90分鐘（正常值：＞90分鐘），魚精蛋白副凝固試驗（plasma protamine paracoagulation test，3P）陽性。

患者入院后給予抗血小板、降脂、擴血管及抗炎等治療，患者於入院后第5日病情加重，出現嗜睡，發熱，體溫最高39.0℃，雙下肢皮膚髮花。患者於入院第6日放棄進一步診治，轉回當地，複查腹部CT考慮原發性結腸癌可能大。

最後診斷：腦栓塞心源性栓塞可能性大非細菌性血栓性心內膜炎可能性大；結腸癌合併Trousseau綜合征

2討論

本病例臨床特點：①老年男性，急性起病，病前有短暫腦缺血發作（TIA）。②主要臨床表現：頭暈，左側肢體無力，進行性加重，並出現右側上肢無力，說話語音低，語速慢，反應較遲鈍，進食少。③既往病史及輔助檢查發現患者存在多種腦血管病危險因素，包括高血壓、糖尿病、脂代謝紊亂、抗心磷脂抗體陽性、吸煙史等，頸動脈及鎖骨下動脈聽診區可聞及血管雜音，結合患者外院顱腦CT提示右側大腦前動脈供血區梗死伴出血，入院時曾考慮動脈粥樣硬化，動脈-動脈栓塞可能。入院後行顱腦MRI檢查發現患者雙側小腦半球、雙額頂、雙側室旁多發梗死灶，病灶散在，大血管無狹窄，發病當天血壓不低，更支持栓塞機制，但栓子到底來源於哪裡?患者雙側大腦中動脈分布區可以看到新鮮栓塞病灶，由於雙側胚胎型大腦后動脈，所以雙側枕葉多發栓塞也可以用「雙側頸內動脈栓子」解釋，同時超聲提示「雙側頸內動脈多發斑塊」；但是患者小腦多發栓塞如何解釋?遵循一元論原則，我們考慮栓子來源於主動脈弓或者心臟的可能性較大，進行了超聲心動圖檢查並未發現栓子。但患者入院后檢查發現肝臟轉移瘤，氣管內佔位，下肢靜脈血栓，並進行性血小板下降，DIC全套結果中FDP明顯增高，3P試驗陽性，提示患者血液處於高凝狀態，回當地醫院后發現原發性結腸癌，因此，我們考慮患者存在Trousseau綜合征可能。Trousseau綜合徵引起非細菌性血栓性心內膜炎，心臟栓子脫落引起反覆腦栓塞，而這種非細菌性心內膜炎引起的小栓子一般超聲心動圖很難監測到；儘管患者存在多種動脈粥樣硬化的危險因素，但是患者病灶非常分散，同時入院后發現肝臟多發轉移瘤，最終我們認為患者多發腦梗死為心源性腦栓塞所致。

Trousseau綜合征是1865年由Trousseau首先報告的，他發現胃癌患者易形成靜脈血栓。現在，由於醫療水平的提高，癌症患者的生存期明顯延長，因此，臨床醫師也越來越關注Trousseau綜合征的發生。Trousseau綜合征是副腫瘤綜合征的一種表現，可見於胰腺癌、胃癌、肺癌、結腸癌、卵巢癌等。目前將癌症患者在其發病過程中因為凝血和纖溶機制異常而出現的所有血栓、栓塞、血管炎等表現統稱為Trousseau綜合征［1］。腫瘤細胞可以通過釋放自身生成的促凝因子或刺激其他細胞（內皮細胞、單核-巨噬細胞、血小板等）的促凝活性、激活凝血和纖溶系統［2］。腫瘤細胞自身所分泌或表達的促凝物質中最重要的是組織因子（tissue factor，TF），TF作為外源性凝血途徑的啟動因子而參與凝血過程，而且，TF本身也可能是Trousseau綜合征的誘因之一，在多種惡性腫瘤中參與高凝狀態的形成，而且即使在原發腫瘤很小的情況下也可能誘發全身的血栓形成［4-6］。另外，腫瘤的缺氧環境、抗腫瘤藥物治療等也與其形成有關［7］。Trousseau綜合征的主要臨床表現除遊走性靜脈炎外，還包括腦血管意外、心肌梗死、四周動脈閉塞、靜脈血栓栓塞、特發性深靜脈血栓、肝靜脈閉塞性疾病、栓塞性血小板減少性紫癜、多臟器功能不全綜合征及DIC等［1］。其中，DIC發生率較高的實體瘤包括胰腺癌、前列腺癌和肺癌等，靜脈血栓發生率較高的為血液系統腫瘤，其次為肺癌和胃腸道腫瘤［8］。Trousseau綜合征的治療主要是肝素抗凝治療，其目的主要目的是預防致命性的肺血栓栓塞症、血栓栓塞性肺動脈高壓等併發症的發生，同時減輕急性栓塞引起的臨床癥狀如疼痛、呼吸困難等，另外，還發現，抗凝治療（肝素）明顯提高癌症患者的總生存期［9］。

本例患者最終發現為結腸癌肝臟轉移，併發有腦栓塞、下肢靜脈血栓、動脈粥樣硬化斑塊形成、DIC等，可臨床考慮診斷為Trousseau綜合征，該病例給我們的啟示是對於任何一例腦梗死患者，不能只單純局限於患者是否存在動脈粥樣硬化危險因素的評價，還應對患者全身進行評價，尋找潛在的危險因素。

專家點評楊中華

本例患者是因反覆腦栓塞就診於神經內科，患者存在多種腦血管病高危因素，所以引起腦栓塞的原因首先考慮為動脈粥樣硬化，但回顧患者病程，患者病前有左下肢水腫，發病當日有左下肢疼痛，均提示左下肢靜脈血栓形成可能，這也給臨床醫生提個醒，不能忽視患者發病前後的任何一個癥狀。Trousseau綜合征目前在臨床上很常見，但很少因腦栓塞首診於神經內科，多是在治療原發腫瘤或其併發症時發生腦栓塞，及時、有效的治療可以延長患者生存期。因此，本文提醒大家對腦血管病患者應行全身系統評價，儘早發現潛在的危險因素。

參考文獻
1．Varki A．Trousseau』s syndrome：multiple definitions and multiple mechanisms［J］．Blood，2007，110： 1723-1729．

2．Falanga A．Mechanisms of hypercoagulation in malignancy and during chemotherapy［J］．Haemostasis，1998，28（suppl 3）：50-60．

3．Zacharski LR，Schned AR，Sorenson GD．Occurrence of fibrin and tissue factor antigen in human small cell carcinoma of the lung［J］．Cancer Res，1983，43：3963-3968．

4．Zacharski LR，Schned AR，Sorenson GD．Occurrence of fibrin and tissue factor antigen in human small cell carcinoma of the lung［J］．Cancer Res，1983，43：3963-3968．

5．Rao LV．Tissue factor as a tumor procoagulant［J］．Cancer Metastasis Rev，1992，11：249-266．

6．Callander NS，Varki N，Rao LV．Immunohistochemical identification of tissue factor in solid tumors［J］．Cancer，1992，70：1194-1201．

7．Baronzio G，Freitas I，Kwaan HC．Tumor microenvironment and hemorheological abnormalities［J］．Semin Thromb Hemost，2003，29：489-498．

8．Blom JW，Doggen CJ，Osanto S，et al．Malignancies，prothrombotic mutations，and the risk of venous thrombosis［J］．JAMA，2005，293：715-722．

9．Meyer G，Marjanovic Z，Valcke J，et al．Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer：a randomized controlled study ［J］．Arch Intern Med，2002，162：1729-1735．