存在高危因素的肺癌患者，到底要不要輔助化療？

NCCN指南和版肺癌指南給出不同推薦，你怎麼選？

作者丨湖南省第二人民醫院腫瘤科 任斗

首先來看一個大型三甲醫院肺癌術后病理報告：

左下肺非角化型鱗癌，含少量神經內分泌成分（結節性成分，大小為4*3*3.5㎝），脈管內未見癌栓，未見神經侵犯，未見胸膜侵犯，支氣管殘端未見癌，送檢第4、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結未見癌轉移。

顯然，這是一個術后（pT2N0M0，IB）期的病例。

那麼問題來了：該患者需要術后輔助化療嗎？

首先來看NCCN指南。

發表於2016年1月份的2016年V4版NCCN非小細胞性肺癌指出，對於術后病理為IB期的肺癌，如果作到了R0切除（指顯微鏡下沒有殘留），可以採取觀察，或者對於高危病人採用化療。

高危的因素包括：

① 腫瘤分化差（包括神經內分泌腫瘤[但除外分化好的神經內分泌腫瘤]）；

② 血管侵犯；

③ 楔形切除；

④ 腫瘤大於4㎝；

⑤ 臟層胸膜受累；

⑥ 不完全的淋巴結採樣（Nx）。

這些因素可能不是獨立適應症，但在決定輔助化療時應加以考慮。

回到開頭的病例，結合當時的NCCN指南，可以考慮作，但並不是非作不可。於是該患者選擇了術后觀察隨訪。

大家都知道，隨著腫瘤事業的發展進步，腫瘤治療領域開始有了 「之音」。2016年10月臨床腫瘤學會（CSCO）發布了《臨床腫瘤學會原發性肺癌診療指南2016.V1》，其中關於IB期非小細胞性肺癌（包括有高危因素的肺癌）術后輔助治療，由於缺乏高級別證據的支持，一般不推薦術后輔助化療（2A類證據）。

細心的讀者已經注意到了，前後發表的兩份指南，還是有一定差別的，一個主張對於含高危因素肺癌患者，考慮化療，而指南則認為，即使有高危因素，也不推薦化療。那麼原因何在呢？

循證醫學改變臨床實踐，先看支持化療的依據在哪？

北美的JBR.10試驗將482名NSCLC患者術后隨機分入NP4周期化療組和觀察組，其中IB期219例，II期263例，結果：輔助化療延長DSS(肺癌特異性生存)，HR：0.73，95%CI：0.05-0.97， P=0.03，而分層分析的結果表明，腫瘤大於4厘米的IB期肺癌輔助化療可能有生存期的優勢，但是沒有獲得統計學意義（P=0.133），主要是II期（N1）肺癌患者有輔助化療獲益的優勢。

而CALGB9633研究則納入T2N0M0患者344例，術后隨機分為紫杉醇/卡鉑組與觀察組，試驗的終極目標是總生存。結果，經74個月的隨訪后未發現有任何差別（HR=0.83，95%CI：0.64~1.08，P=0.12）。

然而探索性分析發現當腫瘤≥4cm的患者經輔助化療後生存期明顯延長（HR=0.69，95%CI：0.48~0.99，P=0.043）。不過此試驗結果由於統計學的效能，僅是一個分層分析的結果，缺少交互作用檢驗，不能評估兩種處理方式的異質性。

正是由於這些術后輔助治療的證據不足，缺乏高級別的證據，所以，版的肺癌指南自2016年開始不推薦IB期術后的患者行常規輔助化療，即使存在高危因素的患者。

由此可見，對於行標準的肺葉切除及系統性淋巴結清掃患者，術後分期為IB期，即使存在高危因素，根據版肺癌指南，也可選擇術后觀察隨訪。而美國的NCCN指南，則推薦可以考慮輔助化療。