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「大三陽」患者還能要一個「健康寶寶」嗎?

據統計,「大三陽」患者的新生兒在出生的第一年成為乙肝攜帶者的可能性為90%。另外,妊娠對「大三陽」孕婦自身健康也有一定的危害,計劃妊娠、採取一定措施控制母嬰傳播是非常重要和必要的。那得了「大三陽」還能不能懷孕,應該何時懷孕,怎樣才能生一個健康的寶寶是廣大患者及其家人最為關心的問題。

一、妊娠時機的選擇

「大三陽」患者,當HBv-DNA陽性、肝功能異常或肝功能正常但肝臟有病變者,說明體內乙肝病毒在複製、病毒在活動,此時懷孕,傳染給嬰兒的幾率極大,尤其妊娠還加重了肝臟負擔,使肝功能損害加重,其凝血功能、免疫機能以及對醛固酮滅活的能力均下降,使患者在妊娠早期早孕反應加重,中、晚期妊高症發生率增高,產後出血、切口感染、宮內感染、胎兒流產、死產等增多。因此,「大三陽」患者應先到正規醫院專科門診做全面檢查,包括肝功能、HBV-DNA、肝纖維化指標、肝膽脾B超等,必要時做肝組織穿刺活檢(簡稱肝穿),以明確感染者目前有無肝功能損害、損傷的程度。若存在肝功能損害(谷丙轉氨酶≥2倍正常值上限、肝臟炎症G≥2級或纖維化S≥2期),應在專科醫生的指導下採取積極的保肝、抗病毒等治療,使病毒停止複製,最好在轉為「小三陽」(HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽性)、HBV-DNA陰性、肝功能正常時再懷孕。若「大三陽」患者無任何癥狀(包括乏力、食慾下降、噁心、腹脹、肝區不適等),客觀檢查也確實尚未發現肝功能受損情況,而本人由於各種原因又迫切想要孩子時,儘管其HBV-DNA陽性,也可在一定防護措施下懷孕。

二、妊娠期的防護

1、孕婦應解除思想負擔。首先應把自己當成一個健康的人,照常學習、工作,進行體力範圍內的勞動及鍛煉,盡量避免生氣、鬱悶、悲傷等不良情緒,不能受涼或過度勞累。另外,向家人講解乙肝與母嬰的相互影響及利害關係,取得家人的理解、配合,取消顧慮與自卑心理,以樂觀、豁達和積極向上的精神面貌迎接新生命的到來。

2、在飲食方面:應根據自己的經濟條件,儘可能多的食用高蛋白、高維生素、低脂肪、含適量糖的食物,不偏食,五穀雜糧、新鮮蔬菜、水果、各種瘦肉、雞蛋、牛奶、魚蝦等均可。但應禁煙酒,少吃辛辣、油炸食品。注意勿服對肝臟有損傷的藥物,如:紅霉素類、磺胺類、抗結核葯、降糖葯等。

3、藥物及其他醫療措施的應用:母嬰垂直傳播的途徑主要有三個:1)產前傳播:也稱宮內感染,病毒通過胎盤感染胎兒;2)產時傳播:胎兒通過產道時吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂,少量母血滲入胎兒血循環中而造成感染;3)產後傳播:通過接觸母親唾液、母乳餵養和其他生活上的密切接觸而傳播。

目前,HBeAg陽性母親新生兒出生后注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)及接種乙肝疫苗可成功阻斷90%以上的HBV母嬰傳播,但仍有5%~15%的新生兒阻斷失敗。研究表明,高HBV載量(HBVDNA≥106IU/ml)是發生母嬰傳播的主要危險因素。因此,HBeAg陽性並伴有高HBVDNA載量者,較易發生宮內感染,也是採用規範預防策略失敗的主要原因。這些母親的乙肝母嬰傳播的風險>10%。2012年在第22屆亞太肝病會議上,頒發的APASL慢性乙型肝炎防治指南指出,使用核苷類藥物降低孕婦HBVDNA載量可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻斷效果。目前,可用於阻斷母嬰傳播的核苷酸類似物主要有拉米夫定(LAM)、替比夫定(LdT)和替諾福韋(TDF)。推薦方案為:孕28周開始服用,LAM:100mg/d,LdT:600mg/d,TDF:300mg/d。至少服用到產後4周,再根據病情決定是否繼續治療,治療期間定期監測孕婦的肝功能、乙肝病毒學應答及藥物的安全性。

既往認為,自然分娩時因子宮收縮「擠壓」胎盤,促使母體內病毒進入胎兒,引起宮內感染,故而理論上剖宮產能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明,慢性感染孕婦的新生兒經正規預防后,剖宮產與自然分娩的新生兒HBV感染率比較,差異無統計學意義(P>0.05),說明剖宮產並不能降低HBV的母嬰傳播,即不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產分娩。為了盡量避免分娩過程的母嬰傳播,無論是剖宮產還是自然分娩,均應由有經驗的醫生助產或剖宮產,在分娩過程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物,以減少感染。避免側切、產鉗、胎頭吸引等手術產損傷新生兒皮膚和粘膜。嬰兒出生之後應該立即沐浴。

有證據表明,在無免疫預防時,母乳餵養和人工餵養的新生兒的感染率幾乎相同;即使孕婦HBeAg陽性,母乳餵養並不增加感染風險,所以在正規預防后,不管孕婦HBeAg陽性還是陰性,其新生兒都可以母乳餵養,無需檢測乳汁中有無HBVDNA。但母親需做好乳頭護理,預防乳腺炎和乳頭皸裂,當嬰兒消化道粘膜有破損、炎症、水腫時最好暫停哺乳。

另外,為了保證「大三陽」孕婦妊娠期安全,孕期應密切監護,謹防各種妊娠併發症的發生,如:產時適當補充維生素K1,預防產後出血;加強切口護理,應用對肝臟損害少的廣譜抗生素預防感染。我們相信,在肝病專科及產科醫師的聯合指導下,在「大三陽」患者的積極配合下,一定能幫助她們像其他健康人一樣,圓了「生一個健康的寶寶,做一位幸福的母親」的夢想!



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