心衰伴低鈉血症：需要記住的十件事

長期和失代償的心力衰竭的患者常伴不同程度的水鈉瀦留。稀釋性低鈉血症是心衰預后不良的一個重要因素。低鈉血症常常給急性失代償性心力衰竭（ADHF）的治療帶來挑戰。我們需要記住以下十件事：

1、大約20%的ADHF患者在入院時伴有低鈉血症（血清鈉＜135mEq/L）。

2、ADHF合併的低鈉血症多為稀釋性低鈉血症而不是失鈉性低鈉血症。後者主要是利尿劑導致鈉丟失引起的。

3、稀釋性低鈉血症主要是由於精氨酸加壓素（AVP）非滲透性釋放增加和腎單位遠端管流不足引起水排泄減少而導致的。

4、與健康志願者相比，ADHF患者的血漿AVP水平及滲透負荷明顯增加。AVP滲透性釋放增加伴隨著血清滲透壓發生很小的改變，而非滲透性AVP增加呈指數級增長導致強有力的血管收縮，進而造成ADHF患者血流動力學惡化。

5、心衰患者低鈉膳食和利尿劑導致的鈉丟失可能會導致全身鈉元素逐漸枯竭。

6、袢利尿劑干擾腎濃縮尿液的能力，導致水的重吸收減少，出現低滲尿液。然而，對於容量損傷較大、神經激素激活較強和腎血流受損的情況，袢利尿劑不能產生有意義的利尿。最終，這將導致腎小球濾過率（GFR）和遠端腎單位流量下降，在AVP強烈上調的情況下出現低鈉血症。

7、應謹慎避免使用鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）直到血清鈉水平糾正。因為該類藥物干擾對鈉的重吸收能力。在容量超負荷和利尿劑抵抗情況下，選用乙醯唑胺更好。

8、ADHF合併低鈉血症的管理包括以下幾個方面：

（1）首先確定是否存在血漿低滲，糾正高血糖等因素；

（2）避免噻嗪類利尿劑、MRA和ENaC阻滯劑（如阿米洛利），治療低鉀血症和低鎂血症；

（3）區分失鈉性低鈉血症和稀釋性低鈉血症，前者需要補鈉，後者需要增加水的排出。

9、失鈉性低鈉血症的緊急治療：

（2）乙醯唑胺優於噻嗪類利尿劑、MRA和ENaC阻滯劑；

（3）AVP拮抗劑（托伐普坦、沙他伐坦、利伐普坦和考尼伐坦）通過阻滯腎單位集合管中的水通道蛋白-2促進自由水的排泄。需要隨機試驗確定該類藥物能否改善嚴重低鈉血症（<130 mmol/L）患者的生存。

10、低滲性稀釋性低鈉血症的長期管理——潛在的治療（因為下列治療的價值仍未闡明）：

（4）正性肌力葯和血管舒張葯（包括硝普鈉轉換為口服肼屈嗪和硝酸鹽，serelaxin）：增加有效循環血量。

醫脈通編譯自：Ragavendra R. Baliga. Hyponatremia in Heart Failure | Ten Points to Remember. ACC. Feb 05, 2015.

參考文獻：Hyponatremia in Acute Decompensated Heart Failure: Depletion Versus Dilution. J Am Coll Cardiol 2015;65:480-492.