國人看不起病，跟醫護人員沒有半毛錢關係！

的醫患問題已經不是什麼新鮮事，最近就連「山東某患者將水果刀刺入主治醫生頭部」這樣的新聞也沒有引起多大的討論。

人們似乎已經對站隊習以為常。每次暴力傷醫事件發生后，病友指責醫生如何亂開藥、亂檢查；醫生抱怨自己如何過度勞動、自己的高投入、高技能、高風險、高強度如何長年累月伴隨著低薪酬。

其實，大家說的都沒錯，在當下的醫療體制下，醫生和病人都是不同程度的利益受損者。這絕對不是和稀泥，大家來看看公立醫院手術費用有多不合理就知道了。

操著賣白粉的心，掙著賣麵粉的錢

首先，公立醫院的手術價格在一路虛漲的情況下，醫生在一場手術中所得到的報酬與他們付出的勞務、技術嚴重不符。

例如，北京某醫院醫生表示，一場先天性心臟病的封堵術，1000元的技術費需要在主刀和2個大夫、3個助手之間分配，而封堵傘耗材的費用要1.8萬。怪不得有心臟專家說：「醫生的技術不掙錢，做一台手術下來，站幾個小時，每個醫生也就幾十塊上百塊。」

▲ 2017年1月31日，江西省吉水縣，外科醫生正在給摔傷患者做手術。

其實，患者的錢大部分花在了虛高的醫療耗材上早已是醫療行業公開的秘密。比如，創傷小的食管癌微創手術花費高達11萬~12萬元人民幣，而傳統開胸手術只需花費5萬~10萬元人民幣。兩者的差價主要就只差到了醫療耗材上。

因為食管癌微創手術使用的器械，尤其是效果比較好的進口器械，目前均不能報銷，且同類產品的國內價格是發達國家價格的幾倍。以在廣州市某三甲醫院為例，食管癌微創手術使用進口手術器械的費用要2萬~3萬元人民幣。在美國等發達國家和地區，同樣的器械費用則不到2000美元。再如進口手術耗材「腔鏡用切割縫合器」，在美國賣200美元左右的到了就賣1000美元，內地的價格是台灣和美國的3~5倍。

有人會說：嫌進口的貴你可以用國產的啊！誰不想用呢？可請先看看這組數據：醫藥物資協會發布的《2013年醫療器械行業發展狀況藍皮書》顯示，國內中高端醫療器械進口額約佔全部市場的40%，約80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、85%的檢驗儀器市場、90%的磁共振設備市場、90%的心電圖機市場、80%的中高檔監視儀市場、90%的高檔生理記錄儀市場以及60%的睡眠圖儀市場，均被外國品牌佔據。

▲ 2016年7月20日，江西樂平市，主刀醫務人員使用全新進口3D腹腔鏡進行手術。

不好意思，又得說「以葯養醫」了

在的醫療體制中，藥品和醫療服務項目的價格都是由政府控制的，這也是為了「保護患者權益，防止醫院亂收費」（註：很多醫療項目收費是可以找政府報銷的，而一些高價葯和醫療耗材則不可以）。

結果就是政府為每個醫療服務項目訂的價確實不高，低到了醫生們做手術時操著賣白粉的心掙著賣麵粉的錢。並且，這些服務項目的價格是不隨著人力成本、物價、人均收入水平等因素的正常變動而正常變動的。

有多不正常呢？有學者統計了1994年~2004年重慶某醫院一些醫療服務項目的價格變動后發現：醫療服務項目價格的增幅在10%~15%的區間內變動，而這十年間職工平均工資增長253.11%，國民生產總值增長231.71%，國民人均GDP增長205.04%。對於遵守職業道德的醫生來說，這是種什麼心情，大家想一想工資如何共房價齊飛的感覺就知道了。

那麼為什麼的手術費對於患者來說還是有「做個大手術就可能傾家蕩產」的感覺呢？

一個重要原因就是，1985年醫改以後，政府對於醫院這種事業單位的核心管理思想就是「只給政策不給錢，醫院要自負盈虧」（當然，還是會象徵性的給點兒撥款的）。

這就是在醫療界乃至全世界都聞名遐邇的「以葯養醫」制度，醫療耗材價格虛高本質上也來源於這一制度，並且據業內人士指出，葯佔比（藥品收入占醫院收入的比例）比例太高，醫院領導要負責任，而多賣醫療耗材則可以幫助醫院沖抵葯佔比，還可以幫助醫院多賣葯。另外，之所以說它是制度，除了全國所有公立醫院都這麼干之外，還由於這是政府默認的——官方允許公立醫院在藥品批發價的基礎上收取10%~15%的藥品加成。

美國的手術費要合理得多

與醫生做一場手術拿個「幾十上百塊」不同，美國醫生無論是做手術還是進行一些普通醫療診斷，價格都不是一般的貴。比如，一個闌尾炎切除手術的手術費加上麻醉、陣痛等費用大概佔總費用的23%，大頭自然都給了醫療耗材和藥品。而美國一個同樣的手術，手術費、麻醉和監測等費用佔了總費用的52%。

美國醫療費用之高是全球聞名的，根據世界衛生組織的統計，2014年美國的人均健康支出是9403美元，僅次於瑞士和挪威。

但是，美國的「看病貴」與的「看病貴」問題有一個本質上的不同就是：醫療費用虛高一個很重要的原因是醫生只是醫療體制的附屬品、醫療體制輕視醫生的勞務技術價值。

▲ 2017年3月27日，美國紐約州，美國連臀雙胞胎經21小時馬拉松手術成功分離。

而美國則恰恰是因為醫生大多獨立於醫院執業、整個行業極度重視醫生作為技術人才的價值——在美國要成為醫生，首先得先拿一個理學的學士；然後參加通過率10%左右的醫學院考試；在醫學院就讀4年後再考取美國執業醫生資格證；然後依據不同專科的要求，熬過3到7年不等的住院醫生階段。最後，對於某些要求更高的專科，還要經過1至3年不等的專科進修，才能最後成為能獨當一面的主治醫生。

經過重重關卡考驗的美國醫生所提供的醫療服務的費用也完全體現了自身所具備的專業價值。例如美國曾有患者表示，自己在接受一個名為脊柱融合術的手術后，向一個為自己切除椎間盤的醫生支付了7.4萬美元，又向為自己安裝脊柱固件的醫生支付了5萬美元。不過，美國不同地區的手術費用相差也很大，根據2012年加州公共利益研究組（CALPIRG）一項調查報告顯示，一個典型的剖宮產手術費最高達48000美元，膝關節置換手術最高達127500美元，血管成形術高達144922美元。

所以，美國的「看病貴」主要就體現在醫生工資高上：根據Medscape公布的數據顯示，2015年，美國專科醫生平均年收入為284000美元，約為美國人均國民總收入的5.07倍；而2015年專科醫生平均年收入為7.7萬人民幣。中美醫生收入滿意度分別為5%和50%。不過，也不用擔心美國人民看不起病，美國的醫療保險體系如何發達就是另一個話題了。

北京市已經開始啟動新一輪醫改了，主要內容是取消藥品加成，調整醫療服務項目，著重體現醫療人員的勞務技術價值，降低CT、核磁等大型檢查項目的收費，並聲稱要進行「藥品陽光採購」。

▲ 2012年8月28日，安徽省淮北市，淮北礦工總醫院的醫務人員給患者檢查。

而我們前面已經提到：以葯養醫的泛濫主要是由於公立醫院在得不到政府財政支持的情況下轉而瘋狂逐利。所以這輪醫改效果如何，能不能在全國範圍內推廣，可能還需要時間來檢驗吧。

作 者 / 張勝坡 來 源 / 浪潮工作室 圖 片 / 視覺