醫院管理信息化！醫院將使用電子病歷！

前言

國家衛計委在2月22日發布了《關於印發電子病歷應用管理規範（試行）的通知》。電子病歷是實現現代化醫院管理目標的重要措施，電子病歷的使用對醫院管理模式的完善有著重要的意義，促進了醫療行業的信息交換與共享。醫院更高效的利用醫療資源，醫療服務質量得到進一步的提升。為病患提供了安全、快捷、價格低廉的醫療服務，同時也是監管醫療行為的重要手段。

隨著電子病歷應用的越來越多，現在《基本規範》的部分規定已經不適應新形勢下電子病歷的管理要求了，國家衛計委會同國家中西藥管理局對《基本規則》進行了修訂，形成了《電子病歷應用管理規範（試行）》。今天小編就來跟大家聊聊《基本規則》修改了什麼內容，電子病歷應用的通知講了些什麼。

1.明確了電子病歷系統和電子病歷的概念，對電子病歷信息系統技術管理和電子病歷質量管理提出具體要求。

2.明確電子病例使用術語、編碼、模板和數據應符合相關行業標準和規範的要求，以利用促進電子病歷信息有效共享。

3.關於電子病歷的有關要求與電子簽名法相銜接。

4.明確封存電子病歷複製件的具體技術條件及要求。

一、總則

1. 為規範醫療機構電子病歷（含中醫電子病歷，下同）應用管理，滿足臨床工作需要，保障醫療質量和醫療安全，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國電子簽名法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本規範。

2.實施電子病歷的醫療機構，其電子病歷的建立、記錄、修改、使用、保存和管理等適用本規範。

3.電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息並能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄是病歷的一種記錄形式，包括門（急）診病歷和住院病歷。

4. 電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的採集、存儲、訪問和在線幫助，並圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統。

5.國家衛生計生委和國家中醫藥管理局負責指導全國電子病歷應用管理工作。地方各級衛生計生行政部門（含中醫藥管理部門）負責本行政區域內的電子病歷應用監督管理工作。

二、電子病歷的基本要求

第六條 醫療機構應用電子病歷應當具備以下條件：

（一）具有專門的技術支持部門和人員，負責電子病歷相關信息系統建設、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業務監管等工作；

（二）建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程；

（三）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制；

（四）具備對電子病歷創建、修改、歸檔等操作的追溯能力；

（五）其他有關法律、法規、規範性文件及省級衛生計生行政部門規定的條件。

第七條 《醫療機構病歷管理規定（2013年版》、《病曆書寫基本規範》、《中醫病曆書寫基本規範》適用於電子病歷管理。

第八條 電子病歷使用的術語、編碼、模板和數據應當符合相關行業標準和規範的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。

第九條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，並設置相應許可權。操作人員對本人身份標識的使用負責。

第十條 有條件的醫療機構電子病歷系統可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

第十一條 電子病歷系統應當採用權威可靠時間源。

三、電子病歷的書寫與存儲

第十二條 醫療機構使用電子病歷系統進行病曆書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規範的原則。

門（急）診病曆書寫內容包括門（急）診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫學影像檢查資料等。

住院病曆書寫內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查報告、病理報告單等。

第十三條 醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。

第十四條 電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，並保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，並保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

第十五條 醫務人員採用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作並予以確認后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。

第十六條 電子病歷系統應當設置醫務人員書寫、審閱、修改的許可權和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當由具有本醫療機構執業資格的上級醫務人員審閱、修改並予確認。上級醫務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次操作痕迹、標記準確的操作時間和操作人信息。

第十七條 電子病歷應當設置歸檔狀態，醫療機構應當按照病歷管理相關規定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批准後進行修改並保留修改痕迹。

第十八條 醫療機構因存檔等需要可以將電子病歷列印后與非電子化的資料合併形成病案保存。具備條件的醫療機構可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數字化採集后納入電子病歷系統管理，原件另行妥善保存。

第十九條 門（急）診電子病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最後一次就診之日起不少於15年；住院電子病歷保存時間自患者最後一次出院之日起不少於30年。

四、電子病歷的使用

第二十條 電子病歷系統應當設置病歷查閱許可權，並保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供並完整呈現該患者的電子病歷資料。呈現的電子病歷應當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

第二十一條 醫療機構應當為申請人提供電子病歷的複製服務。醫療機構可以提供電子版或列印版病歷。複製的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，列印的電子病歷紙質版應當加蓋醫療機構病歷管理專用章。

第二十二條 有條件的醫療機構可以為患者提供醫學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料複製服務。

五、電子病歷的封存

第二十三條 依法需要封存電子病歷時，應當在醫療機構或者其委託代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，並進行複製后封存。封存的電子病歷複製件可以是電子版；也可以對列印的紙質版進行複印，並加蓋病案管理章後進行封存。

第二十四條 封存的電子病歷複製件應當滿足以下技術條件及要求：

（一）儲存於獨立可靠的存儲介質，並由醫患雙方或雙方代理人共同簽封；

（二）可在原系統內讀取，但不可修改；

（三）操作痕迹、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；

（四）其他有關法律、法規、規範性文件和省級衛生計生行政部門規定的條件及要求。

第二十五條 封存后電子病歷的原件可以繼續使用。電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫務人員按照規定完成後，再對新完成部分進行封存。

六、附則

第二十六條 本規範所稱的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用於識別簽名人身份並表明簽名人認可其中內容的數據。「可靠的電子簽名」是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。

第二十七條 本規範所稱電子病歷操作人員包括使用電子病歷系統的醫務人員，維護、管理電子病歷信息系統的技術人員和實施電子病歷質量監管的行政管理人員。

第二十八條 本規範所稱電子病曆書寫是指醫務人員使用電子病歷系統，對通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得的有關資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第二十九條 省級衛生計生行政部門可根據本規範制定實施細則。

第三十條 《電子病歷基本規範（試行）》（衛醫政發〔2010〕24號）、《中醫電子病歷基本規範（試行）》（國中醫藥發〔2010〕18號）同時廢止。

第三十一條 本規範自2017年4月1日起施行。

結束語

醫院管理是一項任重道遠的工程，電子病歷只是新醫改革的重要內容之一。電子病歷的應用，提高了醫療質量，規範了醫療行為。然而電子病歷想要發揮出最大的效用還是得醫院管理者足夠的重視，對其投入的資金也要足夠的充裕，並在醫院內部普及電子病歷的重要性，人人都重視起來，電子病歷的使用才真正的有意義。