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家庭醫生醫療服務模式探索與創新

隨著醫療改革的升入,醫療服務方式出現多樣化且不斷出新,其中「家庭醫生」 服務不僅受到百姓的歡迎,也得到國家政策的支持。2016年6月6日國務院醫改辦、國家衛生計生委等七部門發布了《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,意見要求2016年在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務,到2017年,家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上,重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年,力爭將簽約服務擴大到全人群,基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。面對這一目標和任務,如何去實現?的醫療發展水平能達到嗎?這要從家庭醫生制度談起。

家庭醫生制度的起源與意義

「家庭醫生制」是指通過簽約方式,具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關係,以便對簽約家庭的健康進行全過程維護的服務制度。家庭醫生按國家政策提供基本醫療和基本公共衛生服務,並不是以提供上門和個性化服務為主的私人醫生。

2010年北京市在全國率先提出「家庭醫生式服務」模式,當時的設想是每個社區建立數支團隊,包括醫生、護士、預防保健人員,免費為居民測血壓、解答健康疑問等。此後,該制度在推行過程中又進行了不斷調整。

2011年6月22日國務院總理溫家寶在主持召開國務院常務會議上,決定建立全科醫生制度,2012年8月底召開試點啟動會議。自2012年12月到2013年11月在全國10個試點地區(北京市西城區、上海市長寧區、黑龍江省哈爾濱市、貴州省貴陽市、山東省青島市、陝西省寶雞市、四川省成都市、河南省焦作市、安徽省蕪湖市、湖北省武漢市)探索建立家庭醫生簽約服務模式,逐步形成全科醫生按簽約居民數獲得服務費為基礎的新激勵機制,完善全科醫生首診和分級診療制度。

上海市家庭醫生制度的構建起步於2010年底,由原上海市衛生局牽頭完成了對構建家庭醫生制度的專題研究,明確了試點的內容與方向。2011年4月,上海市政府召開專題會議聽取了長寧、徐匯、浦東等10個區的試點方案彙報,標誌著上海家庭醫生制度試點的正式起步,上海首批家庭醫生制度試點開始。經過一年半時間的試點,2013年上海市衛生和計劃生育委員會會同相關委辦局制定下發了《關於本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》,正式宣布在全市範圍內推廣家庭醫生制度。2012年上海家庭醫生制試點擴展到上海市17個區縣,並計劃2020年基本建立起家庭醫生制。

2013年4月22日,衛計委發布了《關於開展鄉村醫生簽約服務試點的指導意見》。

2015年11月25日,國家衛生計生委、國家中醫葯管理局發布指導意見稱,到2020年,將力爭實現讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫生,每個居民有一份電子化的健康檔案,推進使用居民就醫「一卡通」,用活用好電子健康檔案。

2016年6月6日國務院醫改辦、國家衛生計生委等七部門日前印發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,至此,家庭醫生制度由初步設想上升到了國家政策,走過了一個曲折的過程。

家庭醫生制最大意義在於促使家庭醫生成為家庭的健康朋友,不僅單純治療家庭成員的疾病,還會主動來幫助家庭成員養成良好的生活習慣,預防疾病的發生。一些常見並多發病可以在社區衛生服務體系內加以解決,減少了患者奔波往返於各家醫院的無序情況的出現。通過對每個家庭成員的動態健康管理實現更加個性化的服務。更重要的是,社區衛生服務中心的門診、急診費用僅僅是二、三級醫療機構的40%,從而大大減輕了患者醫療費用的支出。

家庭醫生現狀調查 北京上海等大城市仍然遇冷

據有關媒體報道,根據世界衛生組織(WHO)及世界家庭醫師組織(WONCA)提出的要求:2000個居民至少要配備一個全科醫生,才能滿足基層醫療衛生保健的需求。而的全科醫生少,一個家庭醫生服務1000人左右時,工作已經達到飽和,多則影響服務質量。

北京、上海、成都都是全國家庭醫生制度試點的先行者。在北京家庭醫生制度試點4年後,平均每個醫生簽約患者數僅為1000人左右;在成都2013年8個全科醫生團隊簽約8000多居民,平均每個醫生簽約人數也在1000人上下,而衛生中心的人士表示,人手已經嚴重不足。浙江溫州、寧波等地試點城市把每個家庭醫生能夠簽約的患者數上限為1000人,遠低於WHO和WONCA規定的2000人的世界標準。

北京從2010年開始在全國率先推行的「家庭醫生式服務」,曾計劃三年之內實現普及,但截至2015年11月底,全市社區衛生服務機構家庭醫生式服務累計簽約戶為359萬戶,累計簽約人數為740萬。報告顯示,截止2016年12月北京市家庭醫生累計簽約392萬戶、840萬人,培訓家庭保健員22萬人。遠遠達不到普及目標。

北京市市民共有24萬餘戶,如果按照北京市每600戶居民家庭擁有一個社區家庭醫生團隊的配置規劃,全市需要社區醫務人員約3萬人,但2016年全部在崗的社區衛生技術人員約18710人,缺口近1.2萬人。

上海從2011年起就啟動了家庭醫生制度構建,目前已覆蓋全市所有社區,截至2015年底,共簽約常住居民1027.3萬人,簽約率達44%。上海出台了《關於完善本市家庭醫生制度的實施意見》,明確家庭醫生可充分調動衛生資源,構建以家庭醫生為基礎的分級診療制度,開展對簽約居民醫保費用管理的改革,居民在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上,可以再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約,形成「1+1+1」的簽約醫療機構組合,簽約優先滿足上海60歲以上老年人、慢性病居民的需求。215家社區衛生服務中心正式開展簽約服務,簽約居民在醫療機構組合內就診比例接近80%,在簽約社區就診比例達到60%。上海市2016年12月社區衛生報告統計數據,「1+1+1」試點社區共簽約居民100萬人,共為簽約居民開具延伸處方超過10萬張(金額超2000萬元)。100萬簽約居民中,有80%左右的門診發生在「1+1+1」內,70%以上的門診在社區,60%左右在全科醫生簽約所在社區。上海全市共有全科醫生約6000人(2.45名/萬人口),已累計招錄全科醫生規培對象2000餘人,有超過900人完成培訓。從上海作為國際大都市對健康管理的需求看,還存在接近50%約5000人缺口。

由此看來,家庭醫生簽約遇冷原因主要表現在:1、全科醫生嚴重短缺,尤其基層社區和農村,現有的全科醫生的技術水平和人數遠不能滿足需求;2、工作量加大。由於家庭簽約的醫生主要在基層,普通小病和重複醫療的患者多,尤其老年病患者,幾乎天天打針吃藥,社區醫院本來人手不夠,即便簽約也無法一對一服務或上門服務;3、基層醫療條件差。有些城裡醫院的專家到基層醫院或簽約的患者家裡出診,公共資源無法共享,寫病歷、開處方外都要一個字一個字的敲,再加上很多檢查的項目無設備檢查。4、許多簽約的患者對基層醫院醫生的技術持懷疑態度,加上設施條件差,寧可多跑路去城裡大醫院就醫。5、家庭醫生的工資待遇低或無保障,也使得很多醫生不願簽約。6、制度方面的衝突。《執業醫師法》第十四條規定,醫師經註冊后,可以在醫療、預防、保健機構中按照註冊的執業地點、執業類別、執業範圍執業。醫生執業地點不包括家庭,上門醫療一旦引發官司,醫生有可能被定性為非法執業。《院前醫療急救管理辦法》為家庭急救的合法性進行了明確,因此除了急救外,醫生不能診療。因此家庭醫生對上門普通診療活動心存疑慮,不願意開處方、做相對複雜的治療,就連打針換藥也會盡量避免。因此,儘管國家出台了關於家庭醫生服務的一系列政策,但執行起來依然困難重重。

要解決家庭醫生制度推行難度和發展瓶頸,只有靠醫療行業的新興產業——遠程互聯網醫院。

遠程互聯網醫院++ 家庭醫生的好幫手

《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》第十六條提出,「加強技術支持。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源,向基層醫療衛生機構開放;探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等,實現區域資源共享,為家庭醫生團隊提供技術支撐。加強家庭醫生簽約服務必需設施設備配備,有條件的地方可為家庭醫生配備統一的著裝、出診裝備、交通工具等。基層醫療衛生機構要對家庭醫生團隊提供必需的業務和技術支持」。

意見第十七條「發揮信息化支撐作用。構建完善的區域醫療衛生信息平台,實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同。通過遠程醫療、即時通訊等方式,加強二級以上醫院醫師與家庭醫生的技術交流。通過移動客戶端等多種方式搭建家庭醫生與簽約居民的交流平台,為信息諮詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。積極利用移動互聯網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、划價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務」。

遠程互聯網醫院基本實現了這些功能。通過整合上、中、下游醫療資源,構建起國家、省級、市級三級遠程專科專病會診中心,縣、鄉、村三級建設全科或專病防治健康管理初級衛生保健網路系統。構建醫療健康的業務、技術、交易等功能的電子商務平台,通過遠在外地的基地醫院把當地患者的檢查信息、電子病歷、影像資料等上傳到設在城裡的專家會診中心,專家把診斷結果和治療方案再傳給基地醫院的醫生實施治療。轉院、轉診等均可通過互聯網醫院實現,同時還可以實現信息共享,大大節約了醫生的工作量和時間,患者也可得到及時救治。同時通過簽約醫生實現人才和器材的有效配置,但醫生管理、薪酬分配等需要建立一套系統管理制度,才能保證家庭醫生從業的順利進行。但這無形中加大了社區基層醫生的工作量,需要一支龐大的基層醫生隊伍和部分有可自由支配時間的醫生或醫務工作者參與。

從目前已有遠程互聯網醫院來看,基本都處於網上諮詢或簡單問診階段,由於目前技術的局限,僅能停留在看資料、檢查報告、影像圖片和視頻對話階段,無法進行全方位的網上診斷和治療,比如中醫的切脈(把脈)、骨關節的手摸觸診、嗅患者的體氣,即便是高清的視頻也難看清患者的氣色。因此,患者難以脫開實體醫院的面對面診斷和治療。除了開處方外,醫生也無法在網上進行其它方式的治療。因此,基層醫院醫生的工作並沒減輕多少。

2015年國家衛計委新聞發言人宋樹立曾表示:互聯網上涉及醫學診斷治療是不允許開展的,只能做健康方面的諮詢。遠程醫療只允許醫療機構開展,開展某一個類別的、某一個專科的服務要具有相應的資質。開展遠程醫療服務的醫生也要具有相應執業資質,必須嚴格遵守相關的法律法規和行為規範,保障患者的知情權。互聯網上其他涉及醫學診斷治療是不允許的,只可做健康方面的諮詢。而且具備網上問診的互聯網醫院也屈指可數,像烏鎮互聯網醫院是獲得國家衛生計生委批准的首家全國就醫指導平台,提供的服務也僅限預約挂號、在線複診、遠程會診、電子處方、延伸醫囑、送葯上門等,並沒網站直接診斷和醫療服務。其它像好醫生、春雨醫生、丁香醫生等僅限於網上諮詢。要想實現理想意義上的網上醫療,還有很長的路要探索。

因此,藉助互聯網遠程醫療平台,通過設立醫藥配送中心、社區醫院接診點,實現線上、線下對接互動,構建「基層醫療診斷+線上複診+線下(藥品、產品、服務)」相結合的系統化醫療服務,把患者就診前、就診中、就診后的醫療需求在網路客戶終端彙集展示,大大節省了醫生病情分析、診斷的時間。充分發揮「互聯網醫院++」的作用,給家庭醫生出診、患者治療帶來了很大的便利,無疑會成為「家庭醫生的好幫手」。( 文/李烈)



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