複發性流產：免疫療法或只是安慰劑

複發性流產（RSA）病因複雜多樣且缺乏特異性臨床表現，病因主要包括遺傳因素、解剖因素、內分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態、孕婦的全身性疾病及環境因素等。

對於主動免疫一直存在諸多爭議，今天婦產君和多個婦產科醫生進行了探討，有的婦產科醫生說他們醫院開展了淋巴細胞主動免疫治療這項技術，但是證明沒有啥效果，有的婦產科醫生說我們醫院開展了，效果很好，當然，也有婦產科醫生說，我們老大認為這項技術沒啥效果，所以沒有開展.......那麼你們醫院是什麼情況呢？

主動免疫是種啥技術？

雖然今天聽到了很多次主動免疫，但是主動免疫的概念具體是什麼呢？

淋巴細胞主動免疫治療主要是利用丈夫或健康的第三者淋巴細胞注射給女性后，刺激女性免疫系統，從而防止胚胎父系抗原被母體免疫系統識別和殺傷，使胚胎得到保護並生長發育歸。並且通過反覆刺激女性的免疫系統，提高其免疫記憶有利於下次妊娠的成功。

主動免疫有什麼風險？

說到風險的話，應該先了解一下操作方法。

2016 年《實用婦產科學》雜誌發布了一篇關於主動免疫的文章，給出的方法是：抽取患者丈夫或與女方沒有血緣關係的第三方男性肘靜脈血，離心取淋巴細胞層製成淋巴懸液，於患者雙側前臂各分 3 個點皮下注射淋巴懸液。孕前治療 2 次后，如未受孕再重複施免疫治療。妊娠試驗陽性確診早孕後行孕后免疫治療 2～3 次，每次間隔 2～3 周。

需要注射另外一方的淋巴細胞，也就是至少要承擔血液製品的風險了，如過敏，交叉感染等等。至於對後代有沒有影響，有研究稱會增加極少數新生兒血小板減少的風險，但是需要更多研究證明。

主動免疫的意義有多大？

既然冒著這麼大的風險，就應該有相應的獲益。那是不是主動免疫之後，妊娠成功率就能明顯提高呢？事實並非如此。

1981 年，Taylor 受到同種異體腎移植中「免疫耐受」的啟發，在 The Lancet 刊文，首次對 URPL 患者使用了淋巴細胞免疫療法（LIT），有三位患者產下正常的嬰兒，一位患者早產。自此，LIT 開始得以推廣。

丁香診所婦產科醫學總監田吉順醫生曾經撰文《一些與複發性流產相關的過度醫療》，對複發性流產的主動免疫進行了總結。

1999 年，Ober 等人同樣也在 The Lancet 發文，他們做的一項大型安慰劑對照試驗發現，外周血單個核細胞移植並不能提高妊娠的成功率。

2011 年，英國皇家婦產科學會（RCOG）發表指南認為，淋巴細胞免疫療法，以及靜脈注射丙種球蛋白等免疫療法，都不能顯著提高複發性流產患者的活產率，因此，不建議對複發性流產患者常規進行免疫治療。

2014 年，國際權威二級資料庫 Cochrane 圖書館的一項系統評價認為，各種形式的免疫療法（包括外周血細胞、第三方供體淋巴細胞、滋養層膜輸注或免疫球蛋白），與安慰劑相比，都沒有明顯的獲益。

和 Cochrane 圖書館齊名的二級資料庫 UpToDate，被譽為循證醫學的少林和武當。UpToDate 中，最後更新於 2017 年 1 月 20 日的相關條目中也明確指出：「Systematic reviews have consistently found no beneficial effect of immunotherapy for treatment of RPL.」consistently found 是非常強烈的一個用詞。

國內證據怎麼看呢？

2016 年 1 月中華醫學會婦產科學分會產科學組發布的《複發性流產診治的專家共識》提到，目前對 LIT 或靜脈注射丙種球蛋白治療仍有較大爭議，但仍有臨床實踐證明，免疫治療對預防早期 RSA 有一定療效，對於已經排除各種明確致病因素，考慮存在各種同種免疫功能紊亂的不明原因 RSA 患者，尤其是封閉抗體陰性及 NK 細胞數量及活性升高者，給予 LIT 或靜脈注射丙種球蛋白仍可作為一種治療手段。簡單來說，就是排除了各種可能因素之後，才考慮這種方案。

看完了以上這些證據之後，回到開頭的問題，淋巴細胞免疫治療，該何去何從呢？