【臨床婦產】兇險性前置胎盤致產後大出血的防範

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa）由Chattopadhyay等[1]首次提出，是指附著於前次剖宮產子宮切口瘢痕處的前置胎盤。兇險性前置胎盤導致的胎盤粘連和胎盤植入是引起產後出血的主要原因[2]。隨著剖宮產率的上升，兇險性前置胎盤發生率也在逐漸增加，而其引起的產後大出血常導致急診切除子宮甚至危及患者生命。在臨床工作中，如何防範兇險性前置胎盤所致的產後大出血也越來越引起廣大醫務人員的重視。為防治兇險性前置胎盤嚴重不良妊娠結局，本文將對其臨床管理予以闡述。

產前未被發現的兇險性前置胎盤，由於缺乏充分的準備，其預后異常兇險。因此，術前診斷兇險性前置胎盤、預測陰道大出血風險，尋找最佳終止妊娠時機，對於改善孕產婦及圍產兒預后，防止產後大出血、失血性休克、胎兒窘迫、早產等嚴重不良妊娠結局有重要意義。病史方面：強調既往有剖宮產史，孕早、中期超聲檢查發現附著於前壁的胎盤前置狀態，本次妊娠中有過無痛性陰道出血的孕婦要高度懷疑為兇險性前置胎盤，加強定期隨訪，並根據情況增加隨訪次數。若伴有陰道出血，則根據病情需要隨時進行超聲檢查；若無癥狀，則建議30～32周複查以便確定圍產期監護級別、分娩時機及方式[3]。研究表明，隨著剖宮產率的上升，前置胎盤合併胎盤植入的發生率也有所增高。孕婦既往剖宮產術次數越多，再次妊娠發生前置胎盤合併胎盤植入的風險也越高，其子宮切除的風險也明顯升高[4]。由於瘢痕子宮胎盤移行能力較差，中孕超聲提示胎盤前置狀態的患者中，到孕晚期仍有39%的患者提示為前置胎盤 [5]。故瘢痕子宮並胎盤前置狀態者，在隨訪過程中尤其應注意胎盤植入問題。輔助檢查：經陰道超聲是診斷前置胎盤的金標準 [6]。超聲檢查特別是經陰道超聲對於兇險性前置胎盤患者陰道大出血的預測、是否存在胎盤植入、及早識別高危病例起著舉足輕重的作用。超聲多普勒顯示胎盤腔隙內見紊亂的血流，對胎盤植入診斷的敏感性77%~93%，特異性71%~97%，陽性預測值65%~88% [7]。經陰道超聲解析度更高並能避免胎頭影響，清楚顯示宮頸及子宮下段，更有利診斷前置或低置胎盤伴胎盤植入，並不增加檢查所引起的出血風險 [6]。對於兇險性前置胎盤的患者，可選擇MRI檢查，目的在於了解是否存在胎盤植入，植入部位、深度及面積。其優點在於不必充盈膀胱，結果完全客觀。對於胎盤定位，MRI較經陰道超聲沒有明顯優點，但有助於前置胎盤合併胎盤植入的診斷 [7]。MRI掃描範圍較超聲大，能更清楚地顯示胎盤植入肌層的程度及宮旁侵犯情況，提供準確的局部解剖層次，以利指導術中手術路徑及保護臨近器官。產前影像學檢查結果為手術提供了指導，但假陽性也時有發生，故應根據術中所見再次確診，以避免不恰當的治療。

終止妊娠的時機應根據臨床判斷，輔以影像學檢查結果。前置胎盤易併發早產，應盡量延長孕周 [8]。產科醫生面臨的問題在於預測可能發生大出血及早產的高危情況，以便確定圍產期監護級別及掌握合適的分娩時機。在妊娠過程中應嚴密監測患者癥狀如子宮收縮、陰道出血情況，並通過影像學檢查預測是否在短期內發生陰道大出血的風險，如宮頸長度<3 cm、覆蓋宮頸內口的胎盤較厚（＞1cm）、覆蓋宮頸內口的胎盤邊緣出現無回聲區均提示短期內發生大出血的風險極高，須考慮短期內進行擇期手術[9]。

1.2.1擇期剖宮產

在前置胎盤患者中，接受緊急剖宮產者術中平均輸血量約為擇期剖宮產者的兩倍[10]，同擇期剖宮產+子宮切除術相比，緊急剖宮產+子宮切除術患者的病死率明顯增高[11]，因此擇期剖宮產是處理兇險性前置胎盤的首選。避免緊急剖宮產和醫源性早產是處理兇險性前置胎盤治療過程中必須重點考慮的問題。擇期剖宮產的時機應根據孕婦臨床情況、胎兒肺成熟度綜合判斷。國內指南建議對於無癥狀的前置胎盤合併植入者，妊娠滿36周後行擇期剖宮產術[9]。若妊娠晚期反覆多次少量出血，應抓緊行促胎肺成熟治療，在妊娠34～35周左右終止妊娠為宜[12]。Warshak 等[13]的研究認為34~35周之間的擇期剖宮產術並不明顯增加新生兒患病率。

1.2.2緊急剖宮產

一旦發生嚴重出血而危及孕婦生命安全時，無論孕周大小，均應考慮立刻終止妊娠。在期待治療過程中，若出現胎兒窘迫等產科指征，胎兒已可存活，可行急診手術[9]。

1.3術前準備

充分的術前準備至關重要，包括大量人力及物力的準備。

1.3.1人力準備

兇險性前置胎盤需要多學科共同協作，請婦科、泌尿外科、麻醉科、ICU、新生兒科等相關科室的專家會診，同時與醫院行政部門相關人員共同成立應急小組，共同參與手術及搶救。

1.3.2物力準備

（1）備足充足的血液製品。術前糾正休克，如時間急迫可輸血糾正貧血，以維持血紅蛋白含量在110g/L、紅細胞壓積在0.30以上，增加母體儲備，改善胎兒宮內缺氧情況[14]。

（2）術前再次超聲等影像學檢查進一步明確胎盤附著位置、有無植入情況以及胎位等情況以便制定合理的手術路徑及方案，同時可根據測量的宮頸管長度、宮頸內口上方胎盤厚度、胎盤邊緣無回聲區預測術中大出血風險[9]。

（3）充分準備好圍手術期所需的止血藥物和用品，如宮縮劑、止血材料、宮腔球囊等。

（4）根據患者的具體情況選擇術前預防性植入輸尿管支架、堵塞盆腔血管、植入髂總動脈球囊導管甚至腹主動脈球囊導管等措施，但上述方法作用尚不明確，需進一步研究[3]。有研究表明，術前植入輸尿管支架能降低術后ICU監護時間，減少術中大量輸血及發生凝血功能障礙等術后早期併發症的風險，但不能明顯降低輸尿管損傷的發生率[15]。而術前預防性堵塞盆腔血管雖然可能減少術中出血[16]，但可能導致穿刺部位血腫、局部膿腫、組織壞死等不良後果，缺乏其改善圍產結局的直接證據[15]。Thon等[17]回顧性分析了採用雙側股動脈鞘內預防性植入髂總動脈球囊導管、術中發生大出血時再堵塞髂總動脈並採取介入止血的方法可減少術中出血量，但存在血栓形成的風險。國外有學者對胎盤植入患者在子宮切除之後、關閉腹膜之前將術前預先植入雙側股動脈鞘內的髂總動脈球囊導管放氣、充分止血后關腹，術后6～12h取出導管，原位保留1根管鞘至術后第2天，保證術后發生出血時能及時行介入動脈栓塞術止血，該方法預防和控制產後出血取得了不錯的效果[18]。Andoh等[19]報道了1例胎盤植入患者，術前預防性植入腹主動脈球囊導管有效地控制了子宮切除過程中發生的大出血。但該方法缺乏相關循證醫學證據，其效果有待進一步確定。

建議選擇腹部縱切口。子宮切口的選擇：根據術前超聲和（或）MRI檢查提示的胎盤附著位置、胎位等情況綜合決定子宮切口方式。原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血[20]。術中盡量避免胎盤「打洞」，以免造成醫源性胎盤早剝、大出血、胎兒窘迫等影響母兒預后[3]。術中根據子宮外觀即子宮下段胎盤附著處血管怒張情況，結合術前影像學檢查提示胎盤的附著位置進一步決定子宮切口。若胎盤附著於子宮下段前壁，對應部位血管怒張，可選擇子宮體部或子宮下段縱切口[12,21]。若胎盤不對稱附著於前壁，可行 「J」形、「L」形切口以避開胎盤[9]。針對前置胎盤子宮下段往往形成不良，常伴胎頭高浮、橫位等異常胎位，加之子宮肌層厚，宮腔壓力高，未成熟兒對壓迫等刺激耐受性差，易發生胎兒娩出前出血多，胎兒娩出困難，切口撕裂，損傷周圍臟器等問題，作者運用了「J」形切口的手術方式，達到了較好的臨床效果。其方法為先在子宮下段作一3cm左右的橫切口達宮腔，不切到胎盤，然後向無胎盤或胎盤較薄一側的子宮體部方向延長切口，形成「J」形切口。

優勢在於：

（1）可根據胎盤位置調整切口在子宮下段的位置，避開胎盤並解決胎兒娩出困難的問題，能有效縮短胎兒娩出時間及手術時間。

（2）避免了切口撕裂及周圍組織的損傷。

（3）在未增加手術難度的前提下，更有利於術者處理粘連及植入的胎盤。

（4）胎盤娩出后連續縫合切口，有效控制出血，利於切口癒合[22]。

2.2術中處理

2.2.1全子宮切除術

有專家達成共識，兇險性前置胎盤合併胎盤植入者，剖宮產後應常規切除子宮以減少發生致命性產後大出血的風險[23]。適應證為：兇險性前置胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血（數分鐘內出血>2000mL）的患者[9]。切除的原則是：胎兒娩出后不剝離胎盤直接行全子宮切除術，以顯著降低母嬰併發症[24]。在切除子宮之前，任何試圖剝離胎盤的措施都是不可取的。術中應仔細解剖、止血，注意避免損傷輸尿管和膀胱。由於子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快速度「鉗夾、切斷、下移」直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然後縫合打結。為減少切除子宮過程中出血，可在胎兒娩出后，用止血帶快速夾扎子宮下段，暫時性壓迫雙側子宮動靜脈，阻止子宮動脈對子宮供血，但需注意輸尿管受損。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應緊貼子宮，連續地少量鉗夾組織。兇險性前置胎盤並胎盤植入侵犯膀胱，術中可能需要切開膀胱，甚至切除部分膀胱，出血風險大，應邀請泌尿外科醫師上台共同手術。術中應嚴密監測患者生命體征，並多次複查血紅蛋白及凝血功能，以決定輸注血液製品的種類及數量，及時糾正因大量失血導致的凝血功能障礙。術中持續的大出血還可採用血管結紮或栓塞、盆腔壓迫或填塞等方法止血[2]。

2.2.2保守治療

胎盤植入面積小、子宮壁厚、出血量少、患者迫切要求保留生育能力的兇險性前置胎盤患者可採取保守治療[25]。胎兒娩出后立即肌注宮縮劑，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管紮緊數分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但仍需警惕結紮部位以下的出血[9]。保守治療術中可採取下列方法：（1）術中局部切除植入的胎盤組織，經宮腔內或在子宮漿膜面對應位置的子宮漿肌層8字縫扎開放的血竇。（2）經縫扎后若創面仍止血困難，可採取填塞宮腔紗條，24～48h后取出，該方法快速、安全、有效，因在直視下操作方便，效果明顯。近年來宮腔球囊（Bakri球囊）填塞也得到了廣泛的應用，既壓迫前置胎盤植入部位，又可監測出血量。有文獻報道成功率高達86%[26]，可在術后12～24h緩慢減少宮腔壓力，同時觀察引流管內出血量，直至拔出球囊。（3）可採用子宮壓迫性縫合以加強子宮收縮、閉合胎盤剝離面開放血管，包括B-Lynch縫合以及改良的技術如Cho』s方形縫合以及垂直子宮壓迫縫合[27]。（4）若採用上述方法仍不能很好止血，活動性出血明顯，可行子宮動脈下行支、上行支或髂內動脈結紮。髂內動脈結紮手術困難，需要由盆底手術熟練的婦產科醫師操作，在結紮前後準確辨認髂外動脈及股動脈搏動，小心避免損傷髂內靜脈，否則導致嚴重的盆底出血。（5）保守治療無效可行選擇性子宮動脈栓塞，減少術中出血[28]。若術中見胎盤植入面積較小且沒有活動性出血，也可將胎盤留於原位，術后給予藥物治療 [12]。

由於術中大出血、子宮切除、膀胱修補等造成的嚴重創傷，術后需將患者送至重症監護病房進行嚴密監護，密切監測生命體征、尿量、中心靜脈壓、血紅蛋白、凝血功能等指標。對於仍存在活動性出血的患者，必要時再次開腹探查徹底止血。

3.2保守治療患者術后管理

晚期產後出血是指產後24h至產後6周發生的陰道大出血。由於子宮收縮乏力、胎盤殘留等因素，保守治療患者術后仍有可能隨時發生致命性大出血。因此，術后需嚴密觀察，警惕發生晚期產後出血可能。術中採用壓迫紗條及球囊等需術后取出者，應嚴格按照有關常規，必要時備血及再次手術準備。術后應加強抗感染及宮縮治療，密切監測陰道出血、子宮收縮、血常規、凝血功能情況，必要時行超聲檢查了解宮、腹腔情況。若採取上述保守治療方法均失敗，應果斷再次手術切除子宮。嚴格掌握剖宮產指征、降低剖宮產率是降低兇險性前置胎盤發生的主要措施。產前的早期診斷及監測、術前充分的準備、術中止血方法的靈活掌握及術后的合理化管理是降低兇險性前置胎盤患者死亡率、子宮切除率及其他圍手術期併發症發生率的關鍵。

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