這些細節不注意，這類手術真有可能造成手術室火災

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不知道大家對這個新聞「女病人在手術中放了個屁竟造成手術室火災」是否還有印象？

《朝日新聞》報道

據日本《朝日新聞》報道，新宿東京醫科大學醫學院曾發生意外火災，造成一名30歲女性患者腰部腿部大面積灼傷。經過幾個月的調查報告指出，事故發生時手術室中並沒有易燃氣體，主要是由於女患者進行激光手術時不小心放了一個屁接觸到激光束，才引發火災。

雖說，我們都把這次意外當做「笑話」來看，但是，今天要說的這一類手術卻真真切切的存在這個風險。

（一）激光在氣道手術的應用

可以說，近些年氣道手術最大的進步之一就是激光的應用。臨床常用的激光有四種:CO2激光、YAG 激光、KTP 激光（又稱倍頻激光）及氬氣激光.

最常用的是 CO2激光，具有能量大、聚焦小、散射能極小的特點，因此只汽化表面的組織，幾乎不損傷任何底層或鄰近組織。常用於聲帶和喉表面組織的切割汽化，

激光手術最大的危險在於激光導致的灼傷和燃燒。

• 產生煙霧污染手術室空氣

• 激光直接或間接照射損傷眼睛

• 激光可引起明火燃燒

（二）氣道激光手術的麻醉管理

主要可以分為兩大類：無氣管插管麻醉和氣管插管全麻。

1. 無氣管插管技術

優點是氣道開放，手術視野良好，不影響手術操作。

缺點是難以維持恆定的麻醉，既保證患者的自主呼吸，又要保證患者不發生體動。

也有的做法是採用間斷性呼吸暫停的方法，也就是通氣一段時間，然後開始手術，等氧飽和度下降到92%-90%的時候，開始下一輪通氣。因此，該做法只適用於短小的手術。

2. 氣管插管全麻

優點是不受手術範圍和時間的限制，能有效地控制通氣，同時又能防止血液和脫落的組織進入氣道。

缺點是氣管插管影響手術視野和操作，同時手術操作也妨礙氣管插管的固定和通暢。

因此，氣管導管型號的選擇要大小適中，既不影響患者氧供，有不妨礙手術操作。成人通常選擇5.5-6.0較為適宜，小兒氣管導管比正常小1.0為宜。

（三）氣道激光手術的安全問題

氣道激光手術最大的安全隱患在於可以引發氣道燒傷，甚至導致保障的發生。

因此，我們必須要重視對激光的防護，並做好突發時間的應急措施。

發生激光氣道燃燒的三要素：

• 能量源，即激光源；

• 易燃物，即氣管導管；

• 助燃劑，包括 O2和 N2O；

三要素

外科醫生應選擇低功率和脈衝式激光發射，避免高功率和連續發射，並用鹽水浸濕的棉片覆蓋在病變周圍（CO2激光可被水吸收）。

關於氣管導管，現有的產品均無法抵抗激光的穿透。建議套囊內注入生理鹽水，以便能及時發現套囊被擊穿，並且套囊內的鹽水還有局部降溫的作用。

有研究表明，在激光能量10w 以下，激發方式為間斷，水囊基本不破，氣囊一次均破。

套囊被擊穿的後果在於會導致富含氧氣的肺內氣體泄露，增加爆燃的機會。

此外，盡量降低吸入氧濃度（可惜並不是所有的機器都能調節氧濃度），並且避免使用 N2O 在內的助燃氣體。

由於沒有絕對可靠的預防措施，氣道激光手術的風險始終存在。我們需要牢記以下發生激光燃燒后處理的「4個 E」：

• Extract （拔除），即拔除所有可燃物；

• Eliminate （清除），即清除所有助燃劑，立即斷開供氧導管；

• Extinguish （滅火），即立即在氣道內注入生理鹽水熄滅余火；

• Evaluation （評估），評估呼吸道損傷情況，如有明顯損傷應重新氣管插管，嚴重的需要氣管切開；

「4個 E」

總 結

總之，氣道激光手術存在較大風險，外科和麻醉醫生都必須謹慎，術中採用氣管套囊注水、低氧濃度（50%以下）、低激光能量和間斷激發的方式是降低風險的有效措施。發生氣道燃燒后，根據「4個 E」快速處理。

如果你是耳鼻喉專科醫院的醫生，相信你不會忽略這些細節，怕的就是我們這種偶爾做一個這種手術的人。

——陳小捌

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