心內科常用藥聯用 這 7 大要點須注意

隨著心血管病患者合併疾病增多，其藥物治療方案也更加複雜，絕大部分心血管疾病患者可能會同時服用 2 種以上藥物，這就使得藥物之間可能存在相互作用，這些相互作用可能對療效發生影響，其結果可能是協同、拮抗或產生新的作用，包括理化性質、葯動學和藥效學的相互作用。

許多心血管藥物是在肝臟代謝的，一般通過細胞色素氧化酶系統代謝[1]。當肝臟的血流改變使肝臟首關效應代謝率改變時，就可能會出現肝臟藥效學相互作用。同時，許多藥物通過競爭腎臟清除機制而彼此相互作用，其腎臟清除率可因其他被腎臟清除的藥物而降低。

最常見的肝酶 CYP 抑製劑有奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、普萘洛爾[2]。其中胺碘酮由於抑制的肝酶 CPY 亞型較多，因此和其他藥物合用引起有臨床意義的血葯濃度改變風險較大。

比如與美托洛爾聯用，可能會使其血葯濃度平均增加 1 倍；大大增強華法林的抗凝血作用，可延長凝血酶原時間 40%，故華法林劑量應減少 25%～50%；和他汀類葯聯用可能使橫紋肌溶解風險大大增加 [3]；與喹諾酮類司巴沙星聯用，可能引起 QT 間期延長與誘發 Td P。

水溶性β受體阻斷劑如索他洛爾、阿替洛爾基本不在肝臟內代謝，很少發生代謝性藥物相互作用，而脂溶性β受體阻斷劑如卡維地洛、美托洛爾、普萘洛爾均為 CPY2D6 所代謝。β受體阻斷劑和胰島素、降糖葯聯用，可能增強後者的作用，而有誘發低血糖的風險。

同服地高辛和胺碘酮及非二氫吡啶鈣阻滯葯時，可進一步抑制竇房結和房室結，發生心動過緩以及嚴重房室傳導阻滯

2調脂葯

兩種或多種調脂類葯聯用，或他汀類與肝酶抑製劑聯用，可能誘發肌病，甚至引起橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿及急性腎功衰竭。他汀類與貝特類聯用應謹慎，必須聯用時最好使用普伐他汀，因其在肝臟代謝不依賴 CYP 同功酶。他汀類與多烯不飽和脂肪酸等聯用可能比較安全。他汀類與環孢素、酮康唑、紅霉素等聯用可能引起肌病。應加強觀察。

3抗心功能不全葯

目前使用地高辛採用小劑量維持療法，但由於某些藥物與其發生相互作用，仍可使血地高辛濃度增高，超過治療要求的血濃度。地高辛與可能引起低血鉀的藥物如排鉀利尿葯、皮質激素等聯用會增加洋地黃中毒的可能性，洋地黃化的時候，使用硫酸鎂可引起心臟傳導阻滯；與β受體阻斷劑聯用會增加心臟房室傳導阻滯可能。

胺碘酮、地爾硫卓、維拉帕米、ACEI 和 ARB 可能使地高辛的血葯濃度上升；而奎尼丁通過置換作用可以使地高辛的血葯濃度增加 1 倍；螺內酯和 NSAID 可延長地高辛的血漿半衰期；此外地高辛一般不宜和鈣鹽聯用，尤其忌與含鈣注射劑聯用。

抗凝血葯

華法林依賴多種 CYP 同功酶進行代謝，故可與多種藥物或食物發生相互作用。其治療窗很窄，故治療過程中，應進行嚴密監測，注意增加的藥物和食物品種的改變。

酒精、維生素、肝酶誘導劑可減弱華法林抗凝作用。含有維生素的蔬菜如深綠色蔬菜、豆類、番茄等和某些植物油 (如人造黃油、色拉油等) 也可減弱華法林抗凝作用。消膽胺可降低華法林腸道吸收，減弱其抗凝作用。

肝酶抑製劑西咪替丁、紅霉素、酮康唑、胺碘酮、奎尼丁可增強華法林的抗凝血作用，引起出血，其中以胺碘酮最為危險，因其半衰期較長，停止服用后，相互作用仍繼續發生。調脂葯貝特類與華法林合用可能引起出血，應小心聯用。抗微生物葯甲硝唑、阿奇黴素、二、三代頭孢菌素等也可能加強華法林的抗凝作用，聯用時應注意監測。

5血管緊張素轉化酶抑製劑

除了纈沙坦及替米沙坦不經過肝酶 CYP 代謝外，其他藥物都經過肝酶 CYP 不同亞型代謝，如厄貝沙坦和氯沙坦是 CYP2C9 的底物，依那普利是 CYP3A4 的底物，卡托普利是 CYP2D6 的底物。此類藥物和保鉀利尿葯或補鉀葯聯用可引起高鉀血症。

6硝酸鹽類

硝酸鹽可致血壓過低，如β受體阻滯劑和鈣拮抗藥。與 5』磷酸二酯酶抑製藥聯用會產生危險的藥物相互作用，使硝酸鹽的降壓療效增強。此外，高劑量的硝酸甘油可通過改變抗纖維蛋白的活性而誘導肝素抵抗 [4]。

鈣拮抗藥

維拉帕米抑制了 P 糖蛋白介導的地高辛腎臟排泄，從而提高了地高辛的濃度。維拉帕米與大部分β受體阻滯劑無相互作用，但可抑制脂溶性β受體阻滯劑的肝臟代謝、提高其血葯濃度。維拉帕米與哌唑嗪、奎尼丁聯用可引起嚴重低血壓。地爾硫卓與β受體阻滯劑聯用時，會加重竇房結的抑制和負性肌力作用，可致心動過緩和嚴重的低血壓。有多數報道，當其與地高辛聯用時，能夠顯著提高地高辛的穩態血葯濃度。

審核專家：江蘇省武進市第一人民醫院 蔡高軍

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參考文獻：

[1] 王瑞菊, 田海紅, 王艷春等. 心血管病患者住院治療期間潛在的藥物相互作用研究 [J]. 現代生物醫學進展,2015,15（23）：4544-4547.

[2] 國家處方集編委會．國家處方集 ［S］．北京: 人民軍醫出版社,2010: 903-904．

[3] 李靜, 錢莉, 呂遷洲．與細胞色素 P450 酶系介導相關的常用心血管藥物相互作用 ［J］．藥房,2006,17(15) : 1179-1180．

[4] Frishman WH,Cheng-Lai A,Nawarskas J (eds): Antiarrhythmic agents. In: Current –Cardiovascular Drugs, 4th ed. Philadelphia:Current Medicine; 2004.In press.