專業解讀《中國腫瘤心理治療指南》

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制定《指南》的目的是為腫瘤心理與姑息治療領域的臨床醫務工作者，尤其是工作在腫瘤醫院或設置腫瘤科的綜合醫院的精神科醫師、臨床心理學家和社會工作者、護理人員，還有期望與腫瘤心理學建立聯合會診或多學科合作的腫瘤內科、外科、放療科等腫瘤相關科室的醫護人員，提供一套儘可能規範的診療方法，也為制定相關衛生政策人員，甚至是接受治療的個體提供專業信息的參考

唐麗麗

心理社會腫瘤學（Psycho-Oncology）是20世紀70年代末建立的一門新興交叉學科，創始人是美國斯隆凱瑟琳癌症中心的Jimmie C. Holland教授, 該學科主要研究心理社會行為因素在腫瘤的發生、發展及轉歸中所起的作用，同時研究癌症患者及其家庭因為癌症這種疾病所遭受的心理痛苦及其應對方法和干預措施。

自心理社會腫瘤學在國際範圍建立以來，國際上一些發達國家如美國、加拿大、澳大利亞、英國等都相繼出台了本國的《腫瘤心理治療指南》，對學科的發展和臨床實踐起到了很好的規範化作用。需要符合臨床實際的指南出台，以規範相應的臨床實踐和學科的發展。因此，我們組織相關專家團隊，系統回顧國內外這一領域的研究成果，根據國際最新的腫瘤心理治療進展和的腫瘤心理臨床實踐經驗，經過多次審定修改，反覆討論並廣泛徵求意見，歷時近兩年的時間，制定出了第一版《腫瘤心理治療指南》（簡稱「指南」），已由人民衛生出版社於2016年6月正式出版。該《指南》所指「腫瘤」均為「惡性腫瘤」。

制定《指南》的目的是為腫瘤心理與姑息治療領域的臨床醫務工作者，尤其是工作在腫瘤醫院或設置腫瘤科的綜合醫院的精神科醫師、臨床心理學家和社會工作者、護理人員，還有期望與腫瘤心理學建立聯合會診或多學科合作的腫瘤內科、外科、放療科等腫瘤相關科室的醫護人員，提供一套儘可能規範的診療方法，也為制定相關衛生政策人員，甚至是接受治療的個體提供專業信息的參考。以下對《指南》做一簡要解讀。

《指南》共11章，19萬字。前兩章主要介紹指南的編寫宗旨及方法學指導，包括指南的目標和範疇、目標讀者及編寫流程等。從第三章到最後，分別從腫瘤帶來的心理壓力挑戰及應對策略、不同階段腫瘤患者存在的心理社會問題、醫患溝通及告知消息、痛苦篩查及轉診、腫瘤相關軀體癥狀、進展期患者的姑息治療及臨終關懷、腫瘤相關精神癥狀、腫瘤心理社會幹預以及不同癌種心理社會問題及干預措施等幾大部分撰寫，第三章到第五章主要針對於腫瘤臨床的所有學科的醫護人員，讓這個領域的專業人員了解到疾病的不同階段不同類型的患者可能會出現特定的心理社會問題，並認識到這些腫瘤心理社會問題給患者、家屬、醫護人員帶來的問題和挑戰，學會如何告知患者及家屬壞消息，掌握醫患溝通的藝術及醫學人文的理念。所有這幾個章節都是一個多學科合作的理念，因為首先看到患者的問題和首先面臨挑戰的是臨床一線的醫護人員而不是專科的精神病學家和心理學家，因此應建立多學科合作的理念。第六章到第十章是《指南》的重點部分，從如何通過腫瘤臨床痛苦篩查發現引起患者痛苦的問題開始入手，展開來認識常見的患者痛苦問題，包括軀體和心理兩個部分的癥狀引起患者的心理痛苦，再到真正需要精神、心理專業人員完成的心理障礙的診斷和精神藥物及心理干預，並針對進展期患者的姑息治療和臨終關懷進行了闡述，詳細介紹了進展期患者的癥狀管理、瀕死和瀕死干預、居喪悲傷和居喪關懷，並針對不同的癥狀給予不同等級的推薦意見。通過這樣的編寫安排實現對癌症患者痛苦的認識、篩查、轉診和干預包括對進展期患者的癥狀管理和人文關懷。最後一章是《指南》的各論部分，就一些具體癌症患者的心理問題提供一些指導依據。

《心理社會篩查及轉診》是《指南》的重要章節之一，沒有對癌症患者痛苦的認識、篩查和轉診就不可能讓遭受痛苦的患者得到必要的支持，更不可能走入專業的心理干預程序。

2.1國際先進的理念——將痛苦篩查納入到腫瘤治療的相關指南與政府管理規範中

美國國立綜合惡性腫瘤網（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）痛苦管理指南將痛苦（distress）定義為：是由多種因素影響下的不愉快的情緒體驗，包括心理上（認知、行為、情緒）、社會上和（或）靈性層面的不適，可以影響患者有效應對惡性腫瘤、軀體癥狀、臨床治療。痛苦癥狀是一個連續譜系，輕者可表現為正常的悲傷、恐懼，重者可表現為精神障礙，如焦慮、抑鬱、驚恐發作、社會孤立感，以及生存和靈性的危機[1]。痛苦的產生對於患者軀體及社會功能、家庭生活以及職業和經濟造成嚴重負面影響。另外，嚴重痛苦或達到精神障礙診斷標準可嚴重影響患者應對疾病，降低患者對臨床治療的依從性，從而影響患者最終的健康結局。目前多個國家已經將痛苦篩查納入到腫瘤治療的相關指南與政府管理規範中，如：英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NIHCE）將痛苦篩查納入醫療機構診療規範中[2]，作為評估醫療機構是否合格的重要標準，其關鍵推薦點9（Key Recommendation 9）明確指出：為惡性腫瘤患者提供照顧的人，包括行政人員和醫療服務人員，都應該保證所有的惡性腫瘤患者在病程中的關鍵時刻能夠接受系統的心理評估，並且能夠獲得合理的心理支持。NCCN痛苦管理指南強調痛苦篩查在患者首次就診時就應該完成，並且間隔一定時間后要及時重新篩查，尤其當疾病狀況發生變化時應該再次評估痛苦（如疾病複發、進展或者出現治療相關的反應時）。美國醫學研究所（Institute of Medicine, IOM）出版的Cancer Care for the Whole Patient: Meeting Psychosocial Health Needs一書建議關注腫瘤患者精神心理需求，對痛苦進行常規篩查、轉診和治療[3]。美國外科醫生協會腫瘤委員會（American College of Surgeons' Commission on Cancer）自2015年起，將痛苦篩查作為考核腫瘤中心的一項指標，其腫瘤治療規範中指出[4]：所有腫瘤患者在疾病的關鍵時間點就診時至少應接受一次痛苦篩查。加拿大安大略省的姑息治療整合項目（Provincial Palliative Care Integration Project, PPCIP）將綜合痛苦評估納入其中，建議患者門診進行癥狀和心理痛苦篩查，篩查同時給予積極應答並轉診和治療。如何將篩查納入到的腫瘤臨床診療路徑中應該是讀這本《指南》時需要認真思考的問題。

2.2篩查工具的選擇需要結合本國的實際情況才能有效實施篩查

很多重要的研究報道了關於痛苦篩查工具的使用情況，目前篩查工具分為三大類：（1）癥狀篩查；（2）心理社會問題篩查；（3）痛苦來源篩查。IOM建議痛苦篩查工具應該能夠綜合識別引起痛苦的各種問題和擔憂[3]。所選篩查工具應該有效、穩定，並且對於臨床工作人員來說簡便易行，可以通過臨界值來判斷患者是否存在痛苦；能夠同時評估患者是否存在軀體癥狀、情緒負擔、社會問題等等，且能評估患者上述癥狀的嚴重程度，這樣能夠動員其他專業的人員有效地對患者的痛苦狀況作出應答，包括將痛苦且有心理社會支持需求的患者轉診給專業的心理治療師、精神科醫生、社工等等。一些國家或地區已經建立起一整套適合其臨床情況的篩查體系，並通過眾多研究加以驗證，《指南》的第六章已經給予了大篇幅的描述和篩查工具的展示和解讀，但是《指南》中並未能就的具體情況適合怎樣的篩查工具和篩查方法進行闡述，因為在這一領域需要做的研究和工作其實還有很多，為了能夠總結出真正適合腫瘤臨床的篩查工具和方法，一些腫瘤科醫護人員已經開始摸索前行。

2.3多學科的合作和轉診是篩查的真正意義所在

患者向精神心理服務轉診的主要方式為醫護人員建議轉診和患者自行轉診。在許多發達國家和地區，他們的治療團隊往往包括精神科醫生、臨床心理師、社會工作者。大多數腫瘤科設置了具有豐富專業知識和經驗的社工，能夠為患者提供諮詢服務，同時也有越來越多的腫瘤中心開始聘請專業的心理治療師，使患者能夠便捷地接受到適當的干預，而精神科醫生則能為腫瘤患者診治過程中出現的精神癥狀提供及時治療。在心理社會服務體系尚未建立時，心理社會腫瘤學工作者要積极參与到腫瘤的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）中。MDT是以患者為中心，在綜合各學科意見的基礎上，為患者制訂出最佳個體化治療方案的模式。心理社會腫瘤學工作者在MDT中可以承擔的任務主要包括幫助控制軀體和精神癥狀，提供心理治療改善心理社會問題，解決患者的靈性問題，加強醫患溝通，居喪支持等[5]。在MDT中提供心理社會服務的意見也有助於改變只關注於軀體癥狀的臨床醫生的觀念[6]。

我們推薦腫瘤科臨床醫生在初診時對患者進行心理痛苦篩查和心理支持需求評估，為存在中重度心理痛苦和（或）強烈心理支持需求的高危患者提供轉診，接受由精神科醫生和心理治療師專業的精神治療或心理干預，對存在輕度心理痛苦和（或）心理支持需求較弱的患者，可由護士、社會工作者等為其提供情感支持（強烈推薦，中等質量證據）。我們建議腫瘤臨床醫護人員接受專業培訓，以更好地識別患者在診療過程中的情緒線索，為患者提供及時有效的轉診（強烈推薦，高等質量證據）。我們建議由接受過精神心理培訓的護士為有心理支持需求的患者提供簡單的基礎心理干預，為存在持續性心理痛苦和複雜性心理支持需求的患者提供精神心理轉診（弱推薦，低質量證據）。

惡性腫瘤患者在疾病過程中會經歷一系列複雜的軀體癥狀。這些癥狀種類繁多，表現多樣，病因複雜，不斷發展，不斷演變，形成一個動態的過程，並以簡單或複雜的形式表現出來，這些癥狀的程度及持續時間對患者生活質量影響很大[7]。

3.1軀體癥狀與心理癥狀常相伴並存

惡性腫瘤患者的癥狀如疼痛、呼吸困難、厭食、惡病質、噁心及嘔吐、便秘、惡性腸梗阻、疲勞、睡眠障礙、焦慮、抑鬱、譫妄等等經常相伴並存，臨床上很多患者因為軀體癥狀就診，然而其中僅有不到1/3可以找到明確的軀體病因，不足1/3的患者是心理疾病，這些多為以軀體不適為突出癥狀的神經症，其餘1/3的患者是與心理因素密切相關的軀體疾病。因此針對腫瘤患者的軀體癥狀，我們在關注癥狀病因診治的同時，更要關注癥狀本身，並在情緒、心理方面給予高度重視[8]。心理癥狀可能由軀體癥狀引起，軀體癥狀也可能由於心理癥狀的存在而加重。美國醫政局中心的癥狀評估專家確定了顯著影響腫瘤患者生活質量的12個核心癥狀，包括：厭食、焦慮、便秘、抑鬱、腹瀉、呼吸困難、疲勞、失眠、噁心、疼痛、神經病變、嘔吐。無論腫瘤處於早期或晚期，對癥狀的管理已經充分體現了心理社會腫瘤學和姑息治療在腫瘤治療中的重要作用，是腫瘤治療中不可忽視的一部分。《指南》中尤其用一章的篇幅來指導進展期患者的癥狀管理。

3.2癥狀管理需要專科處理，精神和心理醫師不可或缺

惡性腫瘤患者治療過程中普遍存在的多種軀體癥狀，治療狀況不容樂觀，有相當一部分患者未能得到及時、有效的治療。雖然多數患者經過前期多療程抗腫瘤治療會產生倦怠和厭倦心理，加之腫瘤進展導致的體力下降難以承受繼續抗腫瘤治療，但也有部分患者由於對疾病預后的錯誤估計，對治療抱有不切實際的期望，會做出偏離自己本意的選擇，而不重視癥狀管理對生活質量的嚴重影響和對生命本身的真正意義。因此癥狀管理需要受過專業培訓的姑息治療專家和心理精神科專家的參與。儘管《指南》列出相當多的證據意在指導如何進行軀體和心理癥狀的管理，但因為精神心理和姑息治療專業人員的不足，精神心理癥狀及軀體癥狀的管理還是不盡如人意，在腫瘤心理治療層面，如何規範軀體癥狀的多維度分析、評估、藥物治療，並將情緒、心理方面的評估、治療整合到常規癥狀治療中仍有太多的工作要做。

最後應該指出的是，雖然《指南》的制定，完全是依據該領域目前國際、國內最新的科研證據，但《指南》並非是必須嚴格遵守的臨床診療規範，在對癌症患者實施診療的過程中，治療者應該充分考慮到患者的個體差異和疾病及其癥狀的複雜多變性，不斷積累臨床實踐的經驗，並參考不斷更新的科學研究的最新進展，為癌症患者提供「可獲得的、最佳的」臨床服務。

參考文獻

[1]American Cancer Society & National Comprehensive Cancer Network.Distress Treatment guidelines for patients Version II/July 2005[EB/OL].(2005-10-03)[2016-09-08].http://www.nccn.org/ patients_ gls/_ english/_distress/contents.aps.

[2]National Institute for Clinical Excellence.Guidance on cancer services improving supportive and palliative care for adults with cancer[M].London:National Health Service,2004:82-86.

[3]ADLER N E,PAGE A E.Institute of Medicine.Cancer Care for the Whole Patient:Meeting Psychosocial Health Needs[M].Washington,DC:The National Academies Press,2008:2-3.

[4]American College of Surgeons' Commission on Cancer.Cancer Program Standards:Ensuring Patients-Centered Care[M].Chicago,IL.2015:56-57.

[5]唐麗麗，王建平.心理社會腫瘤學[M].北京：北京大學醫學出版社,2012:148-153.

[6]LOSCALZO M J,VON GUNTEN C F.Interdisciplinary teamwork in palliative care:compassionate expertise for serious complex illness//CHOCHINOV H M,BREITBART W.Handbook of psychiatry in palliative medicine[M].New York,NY:Oxford University Press,2009:172-185.

[7]BRECHTL J R,MURSHED S,HOMEL P,et al.Monitoring symptoms in patients with advanced illness in long-term care:A pilot study[J].J Pain Symptom Manage,2006,32(2):168-174.

[8]American Psychiatric Association.Desk reference to the Di-agnostic Criteria from DSM-5[M]．Arlington:American psychiatric Association,2013:157-166．

《醫學與哲學》2016年第37卷第7B期（總第561期），第21-23頁轉載請標明出處！

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