中國日間手術亟待解決的問題

▲ 關注「醫學空間」-醫學科技領域學術社群平台

2014年12月在第二屆日間手術年會上，國家衛計委提出要在2020前使日間手術的總體比例達到30%左右，為達到這一目標，筆者認為，以下問題亟待管理層和醫務工作者深入討論。

日間手術模式以其高效可靠的特點已成為歐美等發達國家的主流手術模式，佔全國手術的比例可達70%以上[1-3]，在雖然已有近十年的發展歷程，但卻進展不大，目前全國只有18個省的100家左右的醫院開展日間手術，並且日間手術量佔總手術量的比例較少，開展較好的醫院也只有20%左右。以國外的經驗來看，十年的發展時間可使日間手術比例在全國範圍內迅速達到50%左右。2014年12月在第二屆日間手術年會上，國家衛計委提出要在2020前使日間手術的總體比例達到30%左右，為達到這一目標，筆者認為，以下問題亟待管理層和醫務工作者深入討論。

[4]

[5]

自20世紀初，英國首次開展日間手術以來，可開展日間手術的病種範圍日漸擴展。在歐美國家，日間手術涉及近60%的外科手術類型，包括普外科、兒科、骨科、眼科、婦產科、泌尿外科、耳鼻喉科等大部分涉及手術的科室。在第二屆日間手術年會期間，各成員單位報告的病例則仍以眼科、耳鼻喉科、普外科、泌尿外科、骨科等手術為主。從實踐上看，國內日間手術的開展與國外仍有較大的差距，還有極大的提升空間。就具體病種而言，能否開展日間手術首要條件在於該病種的手術麻醉技術的發展。手術麻醉技術水平越高，圍手術期手術及麻醉相關併發症風險越低，則越有可能開展日間手術。而就具體醫療單位而言，能否開展具體病種的日間手術則取決於該醫療單位醫務人員能否達到該病種實施日間手術所需的醫療技術水平。

在當前醫療改革新一波浪潮到來之時，為解決群眾「看病難、看病貴」的問題，實現「安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務」這一醫改目標，儘快明確日間手術的定義、病種範疇、實施標準及支付模式的配套改革有極為重要的意義。

確保手術患者安全的關鍵在於圍手術期精細管理，這包括了術前對風險的細緻評估、手術適應證及禁忌證的把握、基礎疾病的良好控制，術中精確的手術麻醉技術，以及有效可靠的術后管理。傳統外科治療，將圍手術期管理置於住院模式之下，而日間手術模式在圍手術期管理模式上進行了極大的創新，尤其在術前評估、管理及術后管理上進行了較大的改變

傳統模式下包括患者的選擇、手術適應證與禁忌證的評估、基礎疾病控制及對手術風險影響的評估等術前管理事項均在住院期間完成。日間手術模式對術前的工作進行了流程改進，將其工作門診化，在不降低術前管理質量的前提下縮短住院時間，也適應於當前高節奏社會環境中對住院效率的要求。但如何能讓這項工作達到與住院期間主管醫師負責下同等效率與質量，這需要門診術前管理流程的進一步優化，而非簡單地更換環境。

患者的手術日管理及術中管理，大體上沒有本質區別，但在細節上對諸如手術日管理流程、手術麻醉技術等提出更高、更精細化的要求，而這對實現患者能夠在24小時內離院至關重要。

就整個圍手術期管理而言，術后管理是日間手術的第二大高風險階段。這一階段包括麻醉併發症與手術併發症的預防、觀察、處置，以及術后康復指導。傳統住院模式中術后併發症防治在院內病區中完成，而在日間手術模式里，主要依靠患者及家屬自行觀察。這就要求患者與家屬具備術后併發症的觀察發現能力。因此，在日間手術模式下，如何令醫學知識欠缺的普通人具備看護術後患者的能力，這是日間手術能否順利開展、醫療安全能否得到確保的重要支撐。筆者認為，一方面應在術前加強家屬與患者的看護相關培訓，提高其依從性及對併發症的認識能力，另一方面應針對具體病種開發與之適應的簡便易行的觀察指標，有助於降低看護難度。在以患者及家屬自行觀察為主的前提下，日間手術開展單位應堅持定期有效的醫療隨訪，評估患方的看護能力、有效性。術后併發症處置的有效性是影響醫療安全的另一要點。在日間手術模式下如何為術后不同併發症進行可靠的評估並提供可選擇的處置方案，這也是開展日間手術單位應重視的。這在當前醫患缺乏信任的環境下更顯重要。

日間手術模式在圍手術期管理諸多細節上與傳統模式不同，決定了其在發展過程中應對流程不斷進行標準化，以期能夠實現該模式對醫療服務「高質、高效、低成本、人性化」的要求。

日間手術作為一種新的圍手術期管理模式，其實現的基礎在於高質量的醫療技術。傳統模式下通過延長醫療觀察期來確保手術質量的可靠性，而新的模式下則通過安全可靠的醫療技術加速患者的康復時間，從而實現醫療觀察期的縮短，達到提高醫療效率的目的[8]。對於手術患者而言，所必需的醫療技術包括了手術技術與麻醉技術兩個方面。手術技術是核心。儘管在傳統模式下，高質量的手術技術同樣是必需的，但日間手術模式對手術技術的可靠性要求則更高，因為前者的某些缺陷可以通過延長醫療觀察期來彌補，所發生的併發症可能導致的危險性相對更低。而後者，由於在院醫療觀察期的縮短，院外陪護人員及相關監護設備的缺失，無法達到與在院醫療觀察同等的可靠性與處置的及時性，其一旦發生致命併發症可挽救的幾率將更低。另一方面，由於日間手術模式下患者早期出院，要求患者術后能夠快速蘇醒，術后疼痛、噁心嘔吐等麻醉併發症儘可能降低，否則就無法實現該模式下患者當日手術，當日出院的目標[9]。因此，在這個意義上，患者術后在院停留時間與該醫院的醫療技術水平呈負相關。

在循證醫學的推動下，傳統醫療模式下的快速康復外科近年來發展日漸迅猛。通過對傳統圍手術期處置措施的再評估，諸如術前長時間禁食、灌腸、口服抗生素等傳統習慣性做法被循證醫學所否定，而早期進食、早期離床活動、早期拔除引流管等得到有效驗證，這些措施有效地加快了患者的康復速度，縮短了傳統模式下患者的住院時間。這也提示，日間手術成功開展所實施圍手術期管理措施應基於循證醫學而定，所實施之手術技術、麻醉技術也應經由循證醫學而確定其規範、流程，從而在最大程度上實現「高質量、高效率」之目的。

當今醫療技術及相關科技水平的發展使日間手術成為可能，並且迅速成為主流的手術模式，而在，醫療技術仍是阻礙日間手術發展的重要瓶頸，如何讓醫療技術回歸本位，注重臨床醫生的臨床處置能力，最終使廣大患者受益，值得管理層和每一位醫生深思。

按照《醫院分級管理辦法》，全國醫院劃為三級十等，其中一級醫院主要為提供預防、醫療、保健、康復服務的基層醫院、衛生院，二級醫院主要是提供綜合醫療衛生服務和承擔一定教學、科研任務的地區性醫院，而三級醫院則重點在於提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務。日間手術病種範圍主要覆蓋外科系統一、二級手術及部分三、四級手術，且對手術、麻醉技術要求較高，手術本身不適宜在一級醫院開展，而適合在二、三級醫院開展，但二、三級醫院服務的病種有一定的差異，二級醫院主要處置常見病、多發病及診治技術基本規範的病種，三級醫院因其綜合診治能力強，重點在於開發更新診治規範、疑難危重病診治。日間手術開展病種應具備明確可靠的診治流程規範，而在日間手術推廣初期，多欠缺規範的診治流程、技術標準，因此診治流程及技術標準的規範化多需要在綜合技術水平較高的三級醫院進行開發固化，一旦規範化則可在二級醫院廣泛推廣。同時在二級醫院推廣的過程中，對於實際工作中發現的不足，通過自身的科研活動進行細化、調整。由於日間手術的開展，大量手術患者僅在院一天，康復隨訪需在院外進行，這一內容符合一級醫院的工作重點。因此，筆者認為在日間手術的開展過程中應充分發揮二、三級醫院的主導作用，同時也應積極發揮一級醫院作為社區醫療中心在術後患者隨訪、康復管理中的作用[10]。

目前醫療機構仍以公立醫院為主，民營資本多數仍處於低水平重複建設之中。日間手術因其規範化、可複製性，有利於民營資本尋找到有效的切入點，為民營醫院的轉型升級提供機遇。縱觀歐美私營醫療機構，存在為數眾多的日間手術中心，為絕大多數民眾提供了常規醫療服務。筆者認為，通過引入民營資本推動日間手術中心，一方面可以利用民營資本的高效性快速推動日間手術事業的發展；另一方面，日間手術中心的出現，可以為眾多的外科醫生多點執業提供平台，促進優質醫療資源的自由流動，通過市場的競爭機制解決民眾「看病難、看病貴」的難題。

在日間手術的推廣過程中，如何將新模式的推廣與公立醫院的改革、民營資本的引入及醫生多點執業等相結合，以實現對患者有利、對醫生有利及對社會有利的目標，這是當前日間手術開拓者及管理者們應解答的一個問題。

醫療改革的最終目標在於運用有限的醫療資源滿足民眾日益增長的健康需求，一方面應增加醫療資源總量，另一方面應通過支付模式的經濟槓桿作用促進醫療資源利用率的提高。日間手術模式的開展顯著達到了這一目標，但當前的醫保支付模式卻阻礙日間手術的推廣[11]。當前的醫保支付政策以門診、住院來劃分，且重點支持住院費用的支付。但隨著醫療模式的不斷更新，人群疾病譜的變化，群眾對於醫療服務效率要求的提高，門診與住院的界線將越來越模糊，這就要求醫保支付單位能夠更積極主動地進行適應。而日間手術模式本身也更契合醫保支付單位對於成本控制的要求。因此，在如何對患者的圍手術期進行明確界定，進而對此期間的無論門診或住院費用進行綜合統籌支付，應是醫保支付單位應認真思考的問題，這也是在日間手術模式開展初期相關醫療單位應參與討論的內容。一旦支付模式無法適應日間手術的要求，其經濟槓桿作用將導致患者抗拒該模式，從而有損於患者及社會整體利益。在歐美國家，其醫療保險支付上已經與日間手術模式進行了接軌，並通過支付模式的改變來推動日間手術模式的開展。如何令診療模式與支付模式相匹配、相促進，從而實現醫療改革的目標，這需要醫療衛生行政機構細緻的思考。

日間手術模式在尚處於初始起步階段，如何高效規範地開展日間手術，尤其是病種覆蓋標準、具體的手術麻醉技術要求、圍手術期處理流程、院外隨訪與應急處置預案、醫療支付模式配套、醫務人員配備規範與工作薪酬制度、日間手術開展准入等各方面仍處於摸索階段[12]。在當前，早期開展日間手術的醫院有必要在日間手術協會的層面加強交流，有計劃地統一開展臨床科研規劃，按照循證醫學的標準制定具體科研計劃，逐步推進，以便形成的日間手術規範，向全國乃至國際推廣。

醫學的發展在於維護大眾的健康，醫學技術的發展有賴於周邊學科的進步。近十餘年來，移動互聯網技術發展迅猛，「雲計算」、「大數據」等計算機技術的發展，在患者的就診流程監測、院外健康數據監測、併發症預測等方面，均有著極大的發展空間。循證醫學的發展離不開統計學，但「大數據」時代數據標本近似於無限，與統計學的有限採樣標本存在明顯的不同。不同的數據收集方式、數據量對於臨床科研存在著不同的影響，如何在「大數據」、「雲計算」時代，充分運用這一新興工具開展臨床科研，尤其是日間手術相關的研究，筆者認為這是日間手術相關參與者值得思考的問題。

日間手術模式作為一種全新的圍手術期管理模式，將為患者、醫務人員及社會帶來可預見的紅利。但正因其模式的新穎，該模式本身遠未實現完全的規範、成熟、可複製性，醫務界對其認識也遠未形成全部共識。因此，在如何規範該模式並實現可複製、可持續發展等方面，有賴於日間手術模式的開拓醫院進行科學、可靠的研究。日間手術在歐美髮展近百年，但亦仍未完善，而這正是能夠追趕並有期望實現超越的機遇。這一醫療模式下的彈性管理模式，更適應當前社會經濟的發展。這需要我們更深入地開展模式理論研究，進而不斷規範、推廣，以便醫療機構更有效地服務於大眾。

[1]S Fischer,I Zechmeister-Koss.Is day surgery safe?A systematic literature review[J].Eur Surg,2014,46(3):103-112.

[2]International Association for Ambulatory Surgery.Day Surgery:Making it happen[EB/OL].(2015-02-13)[2013-03-24].http://www.iaas-med.com/files/historical/day_surgery_making_it_happen.pdf.

[3]劉小南,俞德梁,趙青川,等.關於日間手術模式的研究及應用進展[J].醫學與哲學,2014,35(4B):56-59.

[4]International Association for Ambulatory Surgery.International Terminology and Definitions[EB/OL].(2015-02-13)[2013-03-23].http://www.iaas-med.com/files/historical/IAAS_definitions.pdf.

[5]稅章林,石應康,馬洪升,等.日間手術定義、範疇在適用的探討[J].衛生事業管理,2011,12(s1):63-65.

[6]Joo J.Perioperative management of ambulatory surgery patients[J].J Korean Med Assoc,2014,57(11):943-948.

[7]鮑楊,賀廣寶,張麗峰,等.日間手術麻醉安全性探討[J].醫學與哲學,2014,35(8B):86-87.

[8]Houghton K.Enhanced recovery and day surgery:the ultimate partners for elective surgery[J].The Journal of One-day Surgery,2010,20(4):92-95.

[9]Glass P S A.The future and safety of ambulatory surgery[J].South Afr J Anaesth Analg,2014,20(1):59-61.

[10]郭晶,劉素珍.日間手術「醫院-社區延伸康復模式」的研究現狀[J].全科醫學,2013,10(3B):943-945.

[11]房良,曹建文,王盟,等.不同醫療保險模式國家日間手術開展情況的比較研究[J].醫院,2014,18(10):78-80.

[12]白雪,馬洪升,羅利.中外日間手術發展對比研究及展望[J].醫院管理,2014,34(5):35-37.

醫學空間—醫療科技領域學術社群平台

四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈

關注

·END·