哮喘的診斷與氣道炎症水平的評估

今天是5月2日——哮喘防治日。

世界哮喘日是由世界衛生組織推出的一個紀念活動，其目的是讓人們加強對哮喘病現狀的了解，增強患者及公眾對該疾病的防治和管理。1998年12月11日，在西班牙巴塞羅那舉行的第二屆世界哮喘會議的開幕日上，全球哮喘病防治創議(GINA)委員會與歐洲呼吸學會代表世界衛生組織提出了開展世界哮喘日活動，並將當天作為第一個世界哮喘日。從2000年起，每年都有相關的活動舉行，但此後的世界哮喘日改為每年5月的第一個星期二。

今年的活動主題是「哮喘是可以控制的」。

支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。20餘年來兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。哮喘嚴重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。目前兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，這與哮喘兒童家長對疾病的認知不足、臨床規範化管理水平參差不齊有關。

一、哮喘的定義：支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎症和氣道高反應性為特徵的異質性疾病，以反覆發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和(或)凌晨發作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時間而變化的特點，並常伴有可變的呼氣氣流受限。

二、哮喘診斷標準

哮喘的診斷主要依據呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，並排除可引起相關癥狀的其他疾病。

1.反覆喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關，常在夜間和(或)凌晨發作或加劇。

2.發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3.上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。

4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5.臨床表現不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應至少具備以下1項：(1)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400μg)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12%;②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，FEV1增加≥12%;(2)支氣管激發試驗陽性;(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續監測2周)≥13%。

符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

三、哮喘診斷注意點

1.兒童哮喘流行病學調查結果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達30%。哮喘的規範控制治療需要持續較長的時間，部分患兒可能需要數年之久，因此，對於臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床特徵較典型的病例，均強調儘可能進行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據，避免診斷不足和診斷過度。

2.<6歲兒童哮喘的診斷線索：兒童哮喘多起始於3歲前，具有肺功能損害的持續性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始於學齡前兒童。因此從喘息的學齡前兒童中識別出可能發展為持續性哮喘的患兒，並進行有效早期干預是必要的。但是目前尚無特異性的檢測方法和指標可作為學齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據。因此對於臨床表現不典型者，主要依據癥狀/發作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發生的危險因素，評估患兒發展為持續性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，並依據治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷。

喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘的診斷：(1)多於每月1次的頻繁發作性喘息;(2)活動誘發的咳嗽或喘息;(3)非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽;(4)喘息癥狀持續至3歲以後;(5)抗哮喘治療有效，但停葯后又複發。

如懷疑哮喘診斷，可儘早參照哮喘治療方案開始試驗性治療，並定期評估治療反應，如治療4～8周無明顯療效，建議停葯並作進一步診斷評估。

另外，大部分學齡前喘息兒童預后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，對這些患兒必須定期(3～6個月)重新評估，以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。

四、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷

CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現。診斷依據：

1.咳嗽持續>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發作或加重，以乾咳為主，不伴有喘息;

2.臨床上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效;

3.抗哮喘藥物診斷性治療有效;

4.排除其他原因引起的慢性咳嗽;

5.支氣管激發試驗陽性和(或)PEF日間變異率(連續監測2周)≥13%;

6.個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。

以上第1～4項為診斷基本條件。

五、氣道炎症水平的評估

氣道炎症導致氣道高反應性(airwayhyperresponsiveness，AHR)，即患者的氣管和支氣管對內源性和外源性(包括各種物理、化學和免疫性)刺激呈現過度強烈和持久的收縮反應。AHR是哮喘的病理生理學的重要特徵。哮喘患者氣道對刺激物的反應性是正常入的100～1000倍。氣道炎症和氣道高反應性引起哮喘患者的反覆發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀。只有有效抑制哮喘患者的慢性氣道炎症，才能降低氣道高反應性，達到並維持哮喘的臨床控制、避免急性哮喘發作、改善肺通氣功能、提高其生活質量、減少急診和住院率，最終降低病死率。

目前臨床上用於哮喘控制水平評估的方法有3種，包括：(1)臨床癥狀評估;(2)肺通氣功能和氣道反應性的測定(measurement of airway responsiveness，MAR);(3)氣道炎症控制水平的評估。上述各種不同的方法各具特點，可以相互補充，但氣道炎症評估是哮喘控制評估的核心。

哮喘患者氣道嗜酸粒細胞和相關炎性介質數量增多是哮喘的特徵性病理學改變。因此氣道炎症水平的評估受到廣泛的重視。臨床上測定氣道炎症水平的方法有多種，包括：(1)間接方法或直接方法：間接方法如外周血嗜酸粒細胞計數、血嗜酸粒細胞陽離子蛋白(ECP)和尿液白三烯FA測定等;直接方法包括誘導痰液嗜酸粒細胞計數、FeNO檢測、支氣管肺泡灌洗(BAL)和支氣管黏膜組織活檢等。(2)有創方法或無創方法：有創方法以氣道黏膜組織活檢為主，無創方法則以FeNO測定為代表。總體上，直接方法比間接方法更為可靠，無創方法比有創方法更容易被患者接受。由於哮喘的本質是慢性氣道炎症，因此通過測定氣道炎症水平的方法評估哮喘控制水平無疑是最為可靠的指標。

呼出氣FeNO檢測

哮喘癥狀自行緩解是常見的，可見於任何年齡組，主要見於青少年。即使哮喘患者沒有出現氣喘、胸悶和咳嗽等癥狀，其輕度氣流阻塞、AHR常常持續存在，所以僅僅依據上述臨床癥狀和對緩解喘息藥物的需要來評估哮喘的控制，往往會忽略亞臨床狀態下的持續氣道炎症和重塑。

儘管有臨床研究結果顯示，在成人中-重度嗜酸細胞性哮喘時依據痰液細胞計數結果給予治療是一種有效的策略，但與之相比，無論在成人還是兒童，FeNO測定更無創傷且更為簡便，FeNO測定有望廣泛常規應用於臨床一線的診療活動中。

氣道炎症評估是哮喘控制評估的核心，客觀評估哮喘患者的氣道炎症，對於哮喘的診斷、治療方案的選擇和調整、控制哮喘目標的實現均具有十分重要的意義