恩替卡韋治療時意外懷孕怎麼辦？

昨天，有一位乙肝准媽媽來信問我：她服用恩替卡韋治療慢性乙型肝炎，但意外懷孕，她在末次月經過後的第5周發現懷孕，立即停葯，但導致肝病複發，又開始用替諾福韋治療。現已懷孕8個多月，儘管孕期各項檢查都沒有顯示胎兒異常，但她天天生活在不安中。為此，她來信問我孕早期服用過恩替卡韋對胎兒有沒有影響？這個孩子能不能要？

許多准媽媽在懷孕期間都特別擔心藥物對胎兒產生影響。但實際上可以導致胎兒出生缺陷的藥物只佔少數(約2%～3%)，大部分藥物對胎兒沒有明顯影響，而且服藥對胎兒的影響與胎兒在子宮內暴露藥物的時間相關。

妊娠期間服用恩替卡韋對胎兒有沒有影響？

在2015年以前，美國食品和藥品管理局(FDA)對上市的藥物都要進行妊娠期安全程度的分級。根據藥物在妊娠期間的安全程度把藥物分為5級：A級：動物實驗和臨床觀察未發現對胎兒有損害；B級：動物實驗證實對胚胎沒有危害，但臨床研究未能證實或無臨床驗證資料；C級：僅在動物實驗證實對胚胎有致畸或殺胚胎作用，但人類缺乏研究資料證實；D級：臨床有資料證實對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無代替藥物，權衡利弊后再用；X級：證實對胎兒有危害，妊娠期禁用。但只有0.7%的藥物被歸為A級，一些動物試驗中無妊娠和胚胎毒性的新葯被歸為B級，而大多數藥物都被歸為C級。

但是，美國FDA也同時指出：醫生、孕產婦及其家屬往往過高地估計藥物在妊娠期間對胎兒的危害性。動物試驗的結果不等於人類就具有相同的結果，而且動物試驗應用藥物的劑量往往是藥物上市后推薦藥物劑量的幾十倍或上百倍。因此，妊娠C級藥物並不意味著不能在妊娠婦女中使用，如果這種藥物對妊娠婦女的益處大於風險則可以使用。例如：治療流感的奧司他韋被美國FDA歸為妊娠期安全程度C級的藥物，但在治療妊娠期流感時，又成為美國FDA推薦的妊娠期可以使用的藥物。

近年來，對藥物妊娠期安全程度的分級已經出現越來越多的爭議，認為把藥物歸類為妊娠安全B級或C級有可能不準確，且對醫生和病人產生誤導。因此，2015年6月以後美國FDA不再對新上市的藥物進行妊娠期安全程度分級，只是把動物或人類妊娠用藥試驗的結果或數據寫在藥品說明書中供醫生參考。

恩替卡韋在上市時被美國FDA歸為妊娠期安全程度C級的藥物，不建議在妊娠期使用。實際上，這些藥物在動物試驗時都使用了超過人類應用最大劑量的幾十倍。在正常劑量下可能影響甚微。檢索該葯上市以來的文獻，沒有檢索到恩替卡韋對妊娠及胎兒有影響的文獻，卻有應用恩替卡韋治療妊娠期慢性乙型肝炎的成功報道。抗逆轉錄病毒藥物妊娠用藥登記處2017年1月31日發布的總結報告中，已經收集到58例妊娠12周內服用恩替卡韋的報告，2例(3.4%)新生兒異常。從目前的資料看來，目前尚無恩替卡韋對胎兒有影響的臨床證據。

妊娠母親的服藥時間與藥物對胎兒的影響有何關係？

可能對胎兒產生影響的藥物是否會造成胎兒異常，還要看用藥的時間(表1)。從這位乙肝准媽媽用藥時間來看，她的胎兒在子宮內暴露恩替卡韋的時間應該在受精后的3周以內，即使藥物是一種對胎兒有肯定影響的藥物，由於她停葯及時，也就應該屬於「全或無」的影響：要麼胎兒死亡，要麼沒有影響。因此，即使恩替卡韋對胎兒有肯定的影響，只要在發現妊娠后及時停葯就沒有關係；況且她現在已經懷孕8個月，說明恩替卡韋對她的胎兒無影響。

服用恩替卡韋治療期間意外懷孕怎麼辦？

2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中建議：若應用恩替卡韋或阿德福韋酯期間意外懷孕，「在充分溝通、權衡利弊的情況下，需換用替諾福韋酯或替比夫定繼續治療，可以繼續妊娠。」

從指南的建議中我們可以看出，並沒有建議服用恩替卡韋期間意外懷孕時一定要中止妊娠。權衡利弊就是要孕婦及其家屬全面考慮，不僅要考慮藥物對胎兒的影響，還要考慮中止妊娠對將來懷孕可能造成的影響。

流產造成生育延遲，而年齡越大生育能力越低，年齡越大胎兒異常的風險也越高。另外，流產手術和流產藥物對身體健康也有一定的影響，尤其是乙肝病毒感染的女性，常常在流產後發生肝功能異常、乙肝活動、肝病進展，這對以後生育的影響就更大了。在國外，只要藥物對胎兒的影響不能確定，很少有醫生建議孕婦人工流產，一般建議停止可能不安全的藥物，繼續妊娠，嚴密監測。

本例乙肝准媽媽在服用恩替卡韋治療期間意外懷孕，沒有按照指南的建議換用替諾福韋，而是選擇了停葯，但造成肝病複發，幸好經過醫生及時治療，沒有造成嚴重後果。這也是一個教訓。提醒其他乙肝准媽媽若在服用恩替卡韋或阿德福韋治療期間意外懷孕，不要盲目停葯，而應換用其他可以在妊娠期間服用的藥物治療。