麻醉與圍術期醫學思維訓練營再燃戰火—— 「輝」常大腦CAA站決賽紀實

「輝」常大腦——麻醉與圍術期醫學思維訓練營CAA站決賽於5月21日在醫師協會麻醉學醫師分會（CAA）2017年年會暨2017北京醫學會麻醉學專業學術年會期間如火如荼地展開。本次活動由北京協和醫院黃宇光教授、中山大學附屬第一醫院黃文起教授、重慶醫科大學附屬第一醫院閔蘇教授一同擔綱三大導師，CAA會長米衛東教授也蒞臨現場。本次活動的主持人則由北京協和醫院申樂教授、中山大學附屬第一醫院王鍾興教授擔任。

申樂教授

王鍾興教授

入圍「輝」常大腦CAA站決賽的學員分別為新疆自治區中醫醫院張毅醫生、大連市中心醫院宋若男醫生、南京總醫院胡玉萍醫生、中山大學附屬第一醫院張鵠菲醫生、重慶醫科大學附屬第一醫院王彬醫生、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院張俊醫生、北京協和醫院劉子嘉醫生、廣東省人民醫院趙碩芳醫生、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院陸秉瑋醫生、廣州中醫藥大學第一附屬醫院庄凱峰醫生（排名不分先後）。

黃文起教授

宋若男醫生

1號學員宋若男：LV1基礎問題，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是否會對凝血和血小板功能產生重要影響？

學員指定導師黃文起教授：就傳統NSAIDs而言，阿司匹林對凝血功能的影響最大；就選擇性環氧化酶（COX）-2抑製劑而言，暫時沒有任何循證醫學證據顯示其對凝血功能有較大的影響。

1號學員宋若男：LV2進階問題，臨床應用選擇性COX-2抑製劑時有哪些注意事項？

學員指定導師黃文起教授：麻醉科醫生使用選擇性COX-2抑製劑時有兩條原則，①遵循美國食品藥物監督管理局（FDA）黑框警告；②心血管疾病患者如果需要使用選擇性COX-2抑製劑，一定要權衡利弊。

黃宇光教授

張毅醫生

2號學員張毅：LV1基礎問題，選擇性COX-2抑製劑帕瑞昔布的說明書提到，該葯適用於術后鎮痛，這與我們提出的切皮前使用選擇性COX-2抑製劑帕瑞昔布是否矛盾？

指定導師黃宇光教授：現在我們強調術前、術中、術后全程使用選擇性COX-2抑製劑，即全方位減少患者的應激反應、減輕炎症反應，從而提高其術後生存質量。

2號學員張毅：LV2進階問題，如何降低術后噁心嘔吐（PONV）發生率？

指定導師黃宇光教授：導致PONV發生的原因很多，手術、患者自身情況、麻醉方式和麻醉藥物的選擇等都會對其造成影響。麻醉科醫生可以在術后鎮痛中引入選擇性COX-2抑製劑，減少阿片類藥物的用量，從而降低PONV的發生。

黃文起教授

胡玉萍醫生

3號學員胡玉萍：LV1基礎問題，選擇性COX-2抑製劑在ERAS中應用的優勢是什麼？

指定導師黃文起教授：在加速康復外科（ERAS）臨床實踐中，對於引起中重度疼痛的手術類型，阿片類藥物仍然是鎮痛的核心藥物，麻醉科醫生可採取選擇性COX-2抑製劑、局麻藥物等多模式鎮痛方案，從而減少阿片類藥物的用量。

3號學員胡玉萍：LV2進階問題，選擇性COX-2抑製劑和傳統NSAIDs，兩者孰優孰劣？

指定導師黃文起教授：就臨床使用經驗而言，選擇性COX-2抑製劑比傳統NSAIDs使用更方便、療效更加確切、併發症發生率更少。

閔蘇教授

張鵠菲醫生

4號學員張鵠菲：LV1基礎問題，僅圍術期短時間應用NSAIDs是否抑制血小板功能、增加出血風險？

指定導師閔蘇教授：如何平衡NSAIDs應用和非手術性出血是臨床最常見的問題。重慶醫科大學附屬第一醫院的診療規範是事先評估並預測手術患者的出血風險，以及整個圍術期其出血風險的時段變化，再根據評估狀況針對性地選擇藥物。對於圍術期炎症反應較重的手術患者，我們應當從術前便開始給予NSAIDs進行預防性鎮痛。

4號學員張鵠菲：LV2進階問題，對擬行椎管內麻醉的患者，圍術期使用NSAIDs有哪些注意事項？

指定導師閔蘇教授：對於「口小洞深」的手術如五官科、眼科、顱內等止血困難的手術，不能持續使用NSAIDs，從而降低圍術期出血風險。對於擬行椎管內麻醉的患者同理，圍術期出血風險與NSAIDs使用的劑量、頻率、術后監測或導管拔除時間之間的相關性，值得我們進一步探討。向學員提出LV3隱藏問題，阿司匹林術前的停葯時間應如何確定？

4號學員張鵠菲：在評估患者出血風險同時，也應評估其血栓形成風險。如果患者是低出血風險、高血栓形成風險人群，不建議圍術期停用阿司匹林；如果患者是高出血風險、低血栓形成風險人群，建議術前7~10天停用阿司匹林；如遇緊急手術，可採用血栓彈力圖（TEG）快速監測其目前的凝血狀態。

黃宇光教授

王彬醫生

5號學員王彬：LV1基礎問題，ERAS策略的圍術期禁食原則是什麼？

指定導師黃宇光教授：ERAS策略的圍術期禁食原則是在確保手術患者安全、保障患者舒適度的前提下有的放矢地禁食禁飲。

5號學員王彬：LV2進階問題，特殊人群（如孕婦、肥胖患者等）如何調整ERAS策略下的禁食時間？

指定導師黃宇光教授：術前禁食禁飲一定要體現個體化，不能一概而論，並且以安全為第一原則。向學員提出LV3隱藏問題，貴院麻醉科醫生是否接受術前2小時給手術患者飲用糖水的ERAS策略？

黃文起教授

張俊醫生

6號學員張俊：LV1基礎問題，行腹腔鏡下肝臟部分切除術時，在切肝之前擴容是否違背ERAS理念下的目標導向液體治療（GDFT）？

指定導師黃文起教授：ERAS理念推薦GDFT策略，麻醉科醫生可以以每搏量變異度（SVV）為目標指導術前擴容。

6號學員張俊：行腹腔鏡下肝臟部分切除術時腹內壓力高、採用頭高腳低位，這時多數監測手段受影響，由此提出LV2進階問題，在這種情況下如何有效進行GDFT？

指定導師黃文起教授：《加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）》明確推薦，GDFT應以SVV為監測指標。部分醫生以下腔靜脈塌陷率作為目標導向，但是其有效性和特異性只達到60%，遠低於SVV的準確性。

閔蘇教授

劉子嘉醫生

7號學員劉子嘉：LV1基礎問題，在多模式鎮痛方案中，如何平衡選擇麻醉藥物和麻醉方式以達到更好的鎮痛目標？

指定導師閔蘇教授：術后疼痛程度與手術種類、手術部位、術前患者是否長期服用慢性鎮痛藥物、術前患者的焦慮情況密切相關。如何平衡選擇麻醉藥物和麻醉方法達到更好的鎮痛目標需要圍繞上述問題來展開。

7號學員劉子嘉：LV2進階問題，您是否支持利多卡因的老葯新用，即術中持續泵注利多卡因是否值得推廣？

指定導師閔蘇教授：利多卡因在臨床上常用於改善心律失常、體外循環后心臟復跳時輔助治療、減輕丙泊酚注射痛等，其與改善患者預后、促進患者快速康復的相關證據仍然不足。向學員提出LV3隱藏問題，在ERAS相關臨床研究中，你認為如何建立評估預后的指標？

7號學員劉子嘉：在ERAS相關臨床研究過程中建立評估預后的指標存在一定難度。傳統意義上，臨床醫生比較關注術后併發症發生率、手術時間、住院時間等指標。個人比較推崇引入功能指標來評估患者的預后。

閔蘇教授

趙碩芳醫生

8號學員趙碩芳：LV1基礎問題，多模式鎮痛是ERAS一個重要的組成部分，我們如何更好地運用多模式鎮痛方案？

指定導師閔蘇教授：多模式鎮痛的實施依靠術前充分的預測和評估，麻醉科醫生應在術前和患者充分交流，減輕其心理應激，通過醫患溝通，取得患者配合，醫患共同展開術后鎮痛工作。

8號學員趙碩芳：LV2進階問題，對於合併多種疾病的老年患者，如何選擇鎮痛方案或手術麻醉方案？

指定導師閔蘇教授：對於這類患者的鎮痛方式選擇必須考慮其臟器功能問題，麻醉科醫生可以採取局部麻醉藥物傷口浸潤或腹橫肌平面阻滯（TAPB）的方式，減少術中和術后阿片類藥物的用量。向學員提出LV3隱藏問題，NSAIDs用於胃腸外科ERAS實踐有何優勢？

閔蘇教授

陸秉瑋醫生

9號學員陸秉瑋：LV1基礎問題，在日間手術管理中，加速康復過程是否存在安全隱患？

指定導師閔蘇教授：日間手術是典型的術后加速康復過程，如何確保手術患者安全，重在術前評估、高質量的麻醉管理和充分的患者健康宣教。

9號學員陸秉瑋：ERAS是一個團隊協作過程，由此提出LV2進階問題，在ERAS過程中，麻醉科醫生應該在哪些環節切入，發出自己的聲音？

指定導師閔蘇教授：麻醉科醫生應加強和手術醫生、病房護士的溝通，確保患者進行充分的術前準備。麻醉門診的建立，既使得麻醉科醫生可以直接對患者進行宣教，也利於麻醉科醫生和外科醫生及時溝通。向學員提出LV3隱藏問題，在ERAS團隊合作中最困難的問題是什麼？

黃文起教授

庄凱峰醫生

10號學員庄凱峰：LV1基礎問題，預防性鎮痛的核心思想是什麼？

指定導師黃文起教授：應激反應是所有傷害性刺激包括疼痛的起源，預防性鎮痛的核心思想指減少圍術期應激反應和強調全程鎮痛。

10號學員庄凱峰：LV2進階問題，預防性鎮痛的臨床應用前景如何？

指定導師黃文起教授：各項術后鎮痛措施推行至今，術后急性疼痛的療效仍不理想。預防性鎮痛提倡有針對性地制定鎮痛方案，強調以患者為中心，是未來術后鎮痛管理的發展方向。向學員提出LV3隱藏問題，麻醉科醫生如何認識自己在術后急性疼痛治療團隊中的位置？

10號學員庄凱峰：麻醉科醫生在術后急性疼痛治療團隊中的價值在於兩方面，第一，急性鎮痛管理的發起；第二，鎮痛藥物和鎮痛方式的合理選擇。

經過一番激烈角逐之後，劉子嘉醫生獲得金獎，張鵠菲醫生獲得銀獎，王彬醫生獲得銅獎。

張毅醫生、宋若男醫生、胡玉萍醫生、張俊醫生、趙碩芳醫生、陸秉瑋醫生、庄凱峰醫生獲得了 「思練者」榮譽稱號。

完整內容請見15期《麻醉·眼界》雜誌