急性淋巴細胞白血病——腫瘤專科視頻會診

患者：Y女士

年齡：53歲

既往史：糖尿病

目前診斷：急性淋巴細胞白血病（ALL）

主要會診目的：尋求下一步治療方案

視頻會診醫生：美國精準癌症醫學專家Dr Nader Javadi M.D

病史簡述

2016年底，Y女士因無明顯誘因出現遊走性全身疼痛，同時伴發熱、盜汗、乏力、納差等癥狀，前往當地醫院就診，經血常規檢查提示異常，后查骨髓塗片，結果確診為急性B淋巴細胞白血病（BCR/ABL基因陽性）。隨即開始接受VILCP方案(長春新鹼+去甲氧柔紅霉素+左旋門冬醯胺酶+環磷醯胺+強的松)全身化療，並於化療結束後進行了腰穿+鞘內注射防治中樞系統白血病，以及VAD方案（阿黴素+長春地辛+地塞米松）鞏固治療，后實現病情完全緩解並出院。

然而，三個月後，Y女士回院複查發現病情全面複發，骨髓增生明顯活躍，並出現T315I突變……隨即又先後嘗試了VDLP方案（長春地辛+柔紅霉素+培門冬+強的松)、達沙替尼和TAE方案（吡柔比星+阿糖胞苷+依託泊苷）化療，但療效一般！因此，為尋求下一步有效治療方案，Y女士及其家人在與主治醫生溝通商量后，通過院內「好醫友美國衛星診所」遠程連線了美國相關專科醫生，獲取了權威第二診療意見。

專科視頻會診——提供權威「第二診療意見」

本次為Y女士提供專科視頻會診服務的醫生是美國癌症精準醫學先鋒Dr Nader Javadi,M.D.（內德.賈瓦迪醫學博士）！他是「加州希望健康中心」創始人兼主任醫師，不僅擁有美國內科醫學委員會認證的普通內科、血液學以及內科腫瘤專科醫師資格，而且是醫學屆公認的前列腺癌、肝癌、卵巢癌、直腸癌以及肺癌等多個細分領域首屈一指的專家。另外，Dr Javadi還是首批將免疫治療、化療以及靶向治療綜合運用的腫瘤專家，通過為患者量身定製聯合治療方案，大幅優化療效，提高病患生還率。

在本案例中，Dr Javadi基於對Y女士提供的病歷資料的預先審閱分析，不僅在視頻過程中詳細解答了其主治醫生提出的所有相關問題，而且視頻結束后還為其出具了更為具體全面的第二診療意見書面報告，對其後續治療極具參考價值，摘要如下：

Dr Javadi根據Y女士目前的治療情況和耐受反應，認為其罹患的急性淋巴細胞白血病屬於難治型。一般情況下，患者如果在誘導期內出現病情進展則提示預后不良。因此，針對本案例，治療目的在於讓Y女士暫時獲得完全緩解，同時積極尋找同種異體幹細胞移植的供者。

而在治療方案的建議上，首先，Dr Javadi推薦Y女士嘗試HyperCVAD化療方案，有研究表明，此方案可獲得高達90%的應答率，高達71%的完全緩解率；其次，病案中提示Y女士T315I突變，建議可加用帕納替尼（ponatinib）；至於干擾素對Y女士的治療作用尚不清楚，可能會導致更多的副作用，需謹慎使用。

另外，除HyperCVAD化療方案，Dr Javadi認為Y女士也可考慮CAR-T療法，該療法或有助其實現完全緩解，從而有機會進行同種異體骨髓移植。其中，自體移植的患者5年生存率為30%，而同種異體移植患者的5年生存率約為40% - 50%。

可參考以下幾項臨床試驗的結果：

1、前瞻性多中心臨床試驗LALA-94的相關結果：費城染色體陽性的ALL成人患者的療效。

2、國際ALL臨床試驗MRC UKALLXII/ECOG2993的相關結果：267名未經選擇的費城染色體陽性的ALL成年患者的前瞻性研究數據，證實了同種異體移植相比伊馬替尼化療的優越性。

3、造血幹細胞移植治療急性白血病複發性或原發性誘導失敗。

4、2006年循證綜述更新：細胞毒療法與造血幹細胞移植在治療成人ALL中的作用。

參考文獻: https://www.mdanderson.org/content/dam/mdanderson/documents/Departments-and-Divisions/Leukemia/fall-2014.pdf http://emedicine.medscape.com/article/2004705-overview http://www.uptodate.com/contents/induction-therapy-for-philadelphia-chromosome-positive-acute-lymphoblastic-leukemia-in-adults https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24779033

（備註：好醫友遠程視頻會診案例的相關治療建議，均為個案個例，不適用於該患者之外的其他人。所有的臨床治療務必遵循醫師指導。）