對於膽結石和膽囊炎考點總結如下:
1.膽石症
膽石症是常見病之一,膽石按部位分類:膽囊結石,膽總管結石和肝內膽管結石。
(1)臨床表現和診斷
約90%膽石症患者並無明顯臨床表現。腹部B超是顯示膽囊疾病最好的檢查,膽囊結石常合併有慢性膽囊炎,B超顯示膽囊壁增厚。約10%患者因膽石排至膽管出現膽絞痛和膽道梗阻造成急性膽系感染。
膽絞痛呈痙攣性右上腹痛或上腹痛,可放射至右肩、後背,常伴有出汗、噁心嘔吐、腹瀉及直立性低血壓等內臟迷走神經興奮的表現, 當膽石排出后腹痛迅速緩解。微小膽石可引起複發性膽絞痛。如果一次腹疼發作超過6h,便可因梗阻繼發急性膽系感染,出現發熱、寒戰、中性粒細胞增高等表現。先腹痛后發熱。
1)膽囊管結石
當膽囊結石嵌頓在膽囊頸或膽囊管時,表現為膽囊增大、壓痛、Murphy 征陽性,肝酶水平正常。B超膽囊寬徑超過 4cm、張力增高時,要警惕有膽囊穿孔的可能, 需要留觀,甚至需要介入治療(經皮經肝膽囊 引流術)減壓。
2)膽總管結石
多數膽總管結石由膽囊或肝內膽管排石所致,少數為原發性的。當結石一次排出較多、嵌頓在膽總管下段,或引起 Oddi括約肌水腫,則出現膽管梗阻,引起膽管擴張。在腹痛發6h后,肝酶一過性升高是非常有意義的排石指標。感染的膽汁逆流入血引起急性膽管炎,表現為Charcot三聯征(上腹劇痛、寒戰高熱、梗阻性黃疸);或急性化膿性膽管炎,在三聯征的基礎上出現感染性休克和譫妄,死亡率較高。當膽管和胰管「共同通道」膽石梗阻、Oddi括約肌痙攣,膽汁反流入胰管,引起急性膽源性胰腺炎。
3)肝內膽管結石
B超肝內有鈣化。沒有肝酶水平異常和反覆感染者,不必處理。如果結石和慢性膽管炎引起膽汁排出不暢、反覆感染、黃疸,有引起硬化性膽管炎、膽汁性肝硬化和膽管癌的風險。
(2)膽石症的治療
1)大多數無癥狀採取等待觀察。因膽囊癌的發生風險增加,定期做B超檢查。
2)對於1年來有過膽絞痛發作或膽石超過2cm的患者,建議看外科。
3)排石出現膽絞痛和合併膽系感染。應急診就醫。採用鎮痛、解痙藥物(使用嗎啡類要同時用M受體阻斷劑,因為它可導致Oddi括約肌痙攣,使癥狀惡化),約70%的膽總管結石可以自行排入十二指腸。
(3)藥物治療
1)匹維溴銨
作為鈣拮抗劑解除含Oddi括約肌在內的消化道平滑肌痙攣,沒有抗膽鹼能作用和心血管不良反應,可用於排石后,餐時50mg tid po,吞服不可掰嚼,非卧位服用。
2)熊去氧膽酸
長期服用可增加膽汁酸分泌,改變膽汁成分,降低膽汁中膽固醇及膽固醇脂,利於膽固醇結石溶解。用於不宜手術治療的、膽囊有收縮功能的、較小的膽固醇結石患者,但效果不太顯著。膽管梗阻、肝功能異常及慢性腹瀉者慎用。
2.膽囊炎
(1)急性膽義炎
絕大多數急性膽囊炎與膽囊管結石梗阻有關。
治療原則:需要及時就醫和處理。解除梗阻,降低膽囊張力,抗菌藥物治療。(見膽石症)。
(2)慢性膽囊炎
膽囊結石多合併慢性膽囊炎,膽石長期與膽囊黏膜摩擦,導致黏膜反覆破損與修復的慢性炎症過程。
(3)膽嚢炎的治療
消炎利膽片:功效為清熱、祛濕、利膽,用於急性膽囊炎恢復期。
(4)患者教育
因發生膽囊癌的風險增加,建議定期B超檢查。
1)預防
低脂、低膽固醇飲食,增加膳食纖維的攝人。肥胖者要控制體重,避免快速減重和不吃早餐。
2)診斷用藥
不針對膽石症或慢性膽囊炎長期服用中藥或溶石藥物。有消化不良癥狀應做鑒別診斷,並先按胃病對症處理,多數患者癥狀可以緩解。右上腹脹也可能是脂肪肝所致。
3)不要隨意用抗菌藥物
除非有明確的細菌感染指征,如發熱、中性粒細胞增高,不要隨意用抗菌藥物。
4)找專科醫生諮詢
絕大多數患者膽石症是不需要手術的, 除非發生膽絞痛等排石表現。有具體情況建議找專科醫生諮詢(如要去醫療條件不足的地方工作、腫瘤化療等)。