醫改案例 | 醫保引導分級診療的蘇北經驗

分級診療，其實也是「分工診療」，初診醫生來判斷你是小病還是大病，順便幫你把小病看了；醫院醫生就集中治大病。行政等級制下，變成小醫生看小病，大醫生治大病，患者當然不買賬——誰不覺得自己的病是大病呢！這個根子沒理順，醫保方面使勁兒，恐怕效果有限。

本期公號的推文，就借江蘇某市案例，聊一聊醫保報銷推動分級診療的「行」與「不行」。

王震 蔡雪妮 王清華

實現合理分級診療是深化醫改的重點任務之一，甚至被當做醫改能否成功的「關鍵」。對此，各地也進行了全方位的探索，其中通過醫療保險報銷政策的調整來引導分級診療被寄予厚望，也是多數地區推進分級診療的主要政策工具。一些觀點還認為，之所以分級診療難以成功，主要是因為醫保報銷政策的調節引導作用沒有發揮好。

那麼，醫保報銷政策引導分級診療的邏輯是什麼？在現實中是否起到了引導合理分級診療的作用？其背後的原因是什麼？本文將基於在江蘇某市的調查對醫保報銷政策推動分級診療的問題進行分析。

一

分級診療就其本來含義而言是形成初級診療、二級診療和三級診療之間的金字塔形的醫療服務結構。從理論上來說，初級診療與二級和三級診療之間並不存在醫療質量上的差異，而是醫療服務供給體系中不同的分工而已。在患者疾病與所需要的醫療服務類別之間若不存在匹配問題，即患者清楚知道自己所患疾病需要找哪一類型的醫生，那麼醫療保險無需對不同類別的醫療服務進行差別性報銷。

但是，在現實中患者難以對自己所患疾病的輕重程度、風險大小進行準確評估，在這樣的情況下，就會發生「小病大治、大病誤診」等因為「錯配」而產生的問題。解決這些問題的一個方法是建立家庭醫生或全科醫生的「守門人」制度，在患者與社區或家庭醫生之間建立長期關係，家庭醫生成為患者的「代理人」，不僅對患者提供診療服務，而且還擔當患者尋找合適的醫療服務的指導人角色。這種模式一般稱為「守門人（Gate Keeper）」模式。與之相對應的是「自由選擇（Free Choice）」模式。相比於自由選擇模式，守門人模式可以減少因為「錯配」帶來的問題。

在英國NHS（國家健康服務體系）中，全科醫生即承擔起了「守門人」的責任，患者須經過全科醫生首診；在德國等社會保險為主的國家，家庭醫生作為「守門人」也很普遍；而在以商業保險為主的美國，不同的保險公司提供了不同的選擇，一些保險公司提供的是「守門人」模式的服務，也有一些保險公司提供的是「自由選擇」模式的服務。從成本支出的角度，「守門人」模式有費用節約的優勢；但「自由選擇」模式也受到一些居民的歡迎。從近年來的發展趨勢看，出於節約費用、提高匹配效率的目的，「守門人」模式越來普遍。為了推動更多的參保人選擇「守門人」模式，一些國家和地區的醫療保險對選擇「守門人」模式的參保人提供了更多的報銷，這就是差別式報銷引導分級診療的由來。

但是，醫保報銷政策引導「守門人」模式的前提條件是不同類別的醫療服務只是分工不同，沒有質量上的差異。若不同醫療服務存在質量差異，那麼針對不同服務質量等級的差別式報銷待遇對於醫保而言就是「高價買劣質服務」，失去了引導患者合理「匹配」醫療服務的本意。若在一個可以自由選擇的保險市場中，醫療保險的這種「高價買劣質服務」的行為將導致大量參保人的流失。若在強制性單一保險市場中，醫保的這種行為將直接導致參保人的福利損失，甚至一些參保人會自費或通過其他渠道進行「自由選擇」，向高質量醫療服務提供者集中。

當前，醫療資源和醫療服務的配置仍然是典型的行政等級制，不同等級的醫療機構提供的醫療服務在內容上雷同，但在質量上存在明顯差距，而且這種質量差距還通過行政定級的方式固定下來。這與上面所分析的不同類別之間的醫療服務分工不同但質量相同的狀況正好相反。在這種情況下，所謂的分級診療失去了「守門人」模式的本來含義，變成了「按人下菜碟」的等級制醫療。在當前人口可以自由流動的情況下，這種等級制醫療根本無法控制患者向高質量（高等級）醫療服務集中的趨勢。這也是分級診療政策提出幾年來沒有實質性進展的主要原因。

不改變等級制醫療的條件下，要求醫保按照醫療機構的不同等級設定不同的報銷待遇，以實現分級診療的目標，是存在問題的。從醫保的角度，這屬於典型的「高價買劣質服務」。若醫保不能為參保人提供與繳費相應的服務，可能導致參保人的退保與脫保，影響基金可持續性。再退一步，即使參保人不能退保和脫保，仍然可以通過各種途徑，包括提高自付費用的方式尋求高等級醫療服務。從現實情況看，一些地區雖然採取了醫保的差別化報銷政策及社區首診制等政策，但仍未降低參保人到高等級機構尋求醫療服務的比重。筆者在江蘇某市的調查也證明了這一點。

二

1.蘇北某市基本情況

該市位於江蘇北部，常住人口447萬，市區（不含下轄縣）常住人口208萬。2015年該市人均GDP7792美元。全市共有衛生機構2708家（市區1369家），其中醫院70家，婦幼保健院1家，衛生院91家，社區衛生服務中心25家，療養院1家。按常住人口算，全市每千人衛技人員數5.15（市區6.70），每千人（執業）醫師數1.94（市區2.47），每千人床位數4.25（市區5.06）。該市社會醫療保險包括城鎮企業職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險。截止到2015，年兩項社會醫療保險參保總人數71.5萬，當年基金總收入14.5億，總支出12.9億。在城鎮企業職工基本醫療保險中，在職職工47.2萬，在職退休比2.29。在居民醫保中，主要是學生兒童，佔比72.8%。

2.引導分級診療的醫保報銷政策

本文主要關注醫保的門診報銷政策及對門診患者分級診療的影響。從各地的實踐看，醫保報銷政策引導分級診療不外乎如下做法：一是差別化報銷，二是首診制。該市在醫保報銷政策的制定與調整上也意在引導分級診療：

第一，城職保報銷比例與定點醫療機構級別掛鉤，低等級機構報銷比例高、高等級機構報銷比例低。門診統籌自2010年起實行差別化報銷，社區醫療衛生機構、一級二級醫院和三級醫院的報銷比例分別為60%、50%和40%；門診慢病自2008年起在社區、一級和二級、三級醫療定點機構之間的報銷比例分別為90%、85%和80%，2012年調整為85%、75%和65%，進一步拉大了不同等級之間的報銷比例。

第二，在居民保方面，實行社區首診制，參保人員在年度參保繳費時可選擇一家定點社區機構作為首診機構；轉診到非首診機構就醫的，必須經由首診機構轉診才可報銷。為控制社區首診醫療機構過度轉診，對社區首診機構實行總額控費，所有轉診患者的費用均納入首診機構全年的費用總額指標。

3.醫保政策調整引導分級診療的結果

城職保門診。2010年該市執行不同等級醫療機構的差別報銷政策，社區門診就診的人次佔比有所上升，從2010年的3.50%上升到2015年的6.90%；但是絕大部分就診患者流入到了三級醫療機構，三級醫療機構門診就診人次佔比從2010年的48.20%上升到2015年的82.70%。當然，這其中有2012年二級醫院升級為三級醫院的原因，但不可否認門診就診人次向高等級醫院的趨勢並沒有因為差別性報銷政策而發生改變。從門診統籌基金的分佈變化看，也呈現出相同的趨勢，絕大多數基金流入了三級醫院。

城職保門診慢病。社區醫療機構佔比呈上升趨勢，2015年佔到了門診慢病就診人次的28.60%以及基金支出的33.80%。但是，需要指出的是門診慢病基本上屬於病情比較穩定、依靠藥物維持的疾病，對診療水平不敏感。對於主要依靠藥物維持的慢病控制而言，醫保差別性報銷政策有作用，能夠吸引患者到社區就診。但對於其他一般性門診，差別性報銷待遇並未呈現出應有的效果。

居民保門診。從數據上看，更多患者到了社區首診機構就診，但是這並不代表社區首診機構有能力將首診患者留在社區，而更多起到了一個「二傳手」的作用。這一點可以通過2013年放開居民醫保中的學生兒童社區首診后的就診人次變動上明顯體現出來。2013年該市放開了學生兒童的社區首診制，這使得當年到社區首診機構就醫的患者佔比從50.84%快速下降到27.71%，甚至低於2008年的比例。這表明社區醫療衛生機構沒有主動吸引患者就醫的能力和動力。

4.小結

總體而言，醫保差別性報銷在引導分級診療方面起到的作用微乎其微。在門診慢病方面的作用也只能表明社區醫療衛生機構更多具有了「藥房」的性質。而強制性的社區首診雖然可以在就診人次的數字上有所體現，但並不能改變社區醫療衛生機構在醫療服務質量上的低劣狀況。從該市的情況看，這種社區首診制不過是讓社區醫療衛生機構成為了轉診的「過水通道」，徒增參保人的麻煩。

出現這種狀況的根源就在於等級制的醫療服務供給安排。在這種等級制的供給安排下，社區與醫院、低等級醫院與高等級醫院不是服務類別上的分工關係，而是不同等級間的服務質量差異。仍以該市市區的醫療資源分佈情況分析，該市第一人民醫院主任（副主任）醫師數就是所有25家承擔首診責任的社區及一級醫院主任（副主任）醫師數的2.83倍。從全市的角度，執業醫師主要分佈在醫院中，是社區和衛生院執業醫師數的2.27倍（2015年），而且這個差距在過去幾年並未縮小。在這種狀況下，醫保的差別化報銷政策難以起到引導患者合理「匹配」醫療服務供給的作用，甚至在統計數字上也難以表現出效果。而社區首診雖然可以強制參保人到社區「走一趟」，但其代價是參保人福利損失和醫保基金的無效使用。

三

醫療保險推進分級診療的目的在於為參保人建立「守門人」制度，提高參保人獲得合適的醫療服務的「匹配」度，減少因為「錯配」帶來的效率損失，提高基金使用效率。而要實現這個目的的前提是在醫療服務的供給安排中有一個合理的醫療服務分工體系，這個體系是不同類別醫療服務之間的分工，而不是醫療服務質量差別的等級制。在服務質量相同的情況下，醫保引導分級診療是通過資金的傾斜將參保人引導到初級醫療保健服務中，以初級醫療保健服務作為「守門人」，通過初級醫療保健服務來引導參保人的就醫行為。

但是，在服務供給等級制的條件下，根據等級來制定差別化報銷政策或所謂的最底層首診制度，實際上是將大量醫保資金用到了低質量的醫療服務上面。在人口流動常態化的背景下，醫保依據定點機構的行政等級來實行差別化的報銷待遇，而且將服務質量最差的定點機構作為首診，難以取得應有的效果，是醫保資金的浪費。

從這個角度，醫保要引導分級診療，首先是要引導形成合理的醫療服務分工體系，在此基礎上，差別性報銷政策依據的不是機構等級，而是不同類別醫療服務；社區首診也不是最低等級的社區醫療衛生服務機構或衛生院來首診，而是有資質、符合條件的家庭醫生或全科醫生首診。通過家庭醫生或全科醫生的「守門人」作用，引導參保人在初級衛生保健服務和二級以及三級服務之間合理就醫，提高醫療需求與供給之間的匹配度，提高資金使用效率。

本文發表於《醫療保險》2017年05期。作者王震為社科院經濟研究所微觀經濟學研究室主任；蔡雪妮為社科院研究所院博士生；王清華為連雲港市人社局公務人員

編輯 | 劉嘉鈺

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