科普：呼吸機的正確使用方法！99%的醫生都不知道~

導語

在臨床工作中，呼吸機的使用越來越受到重視，讓我們一起來學習下有關呼吸機應用方面的知識吧。

一、呼吸機常用通氣模式

1、A/C（輔助/控制通氣）

分為輔助呼吸和控制呼吸。可根據病情變化進行自動轉換，給病人同步送氣，從而改善而不是干擾、破壞病人的自主呼吸。是呼吸機最基本的通氣模式。

輔助呼吸（或稱同步呼吸）：若病人自主呼吸仍然存在，但比較微弱，不能靠自身調節達到理想呼吸效果。此時，呼吸機設置的觸發靈敏度會檢測到氣道壓的輕微降低，按預設的潮氣量、吸氣流速、吸氣和呼吸時間將氣體傳給病人，完成正常通氣量，此時呼吸機是按照自主呼吸的頻率工作的，稱為輔助呼吸或同步呼吸。

控制呼吸：病人無自主呼吸；或雖有自主呼吸，但呼吸的頻率、幅度和節律不規律，呼吸的無效動作佔優勢；以及全身麻醉、吸入麻醉劑蒸氣的病人，在預定時間內病人無力觸發或自主呼吸頻率低於預置頻率，此時必須由呼吸機控制病人的呼吸頻率 、幅度和節律，稱為控制呼吸。

2、間歇正壓通氣（IPPV）

是病人無自主呼吸時最常用的通氣方式。採用間歇正壓通氣時，呼吸機僅在吸氣時產生正壓，升高呼吸道壓力，將氣體送入肺內。升高程度與肺順應性有關，如順應性正常，吸氣壓力一般為147-245 Pa（15-25 cmH2O）。呼氣時，肺內氣體靠胸、肺彈性收縮排出體外，呼吸道壓力逐漸降到零（相對大氣壓而言）。呼氣末正壓通氣PEEP是指在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。PEEP模式主要應用於ARDS及肺水腫患者。

3、間歇正負壓呼吸（SPPB/N）

是呼吸機在吸氣時產生正壓，向肺部增加送氣；呼氣時，呼吸機產生負壓，可以加速肺內氣體的排出，有利於靜脈血迴流和克服呼吸道的阻力。這種模式適用於心力衰竭的病人。但長期使用負壓會引起肺不張，因此臨床使用並不多。

4、間歇強制通氣（IMV）

是在病人雖有自主呼吸，但幅度小且不規則，不能達到正常的通氣量情況下，因此在自主呼吸1-10次間，給予一次機械強制呼吸。該方式可以增加和恢復病人的自主呼吸能力，有利於逐步取消使用呼吸機。

5、同步間歇指令性通氣（SIMV）

也有人稱間歇輔助通氣（IAV）或間隙按需通氣（IDV），在病人已有規則的自主呼吸，但未達到正常通氣量的情況下，呼吸機在每分鐘內按預設的呼吸參數（頻率、流量、潮氣量、吸呼比等）給予病人指令通氣。呼吸機於一定的間歇時間接收自主呼吸導致氣道內負壓信號，同步送出氣流，間歇進行輔助通氣。

6、氣道持續正壓通氣（CPAP）

氣道持續正壓通氣是患者在自主呼吸的基礎上，呼吸機在吸呼兩相均給予一定壓力，使肺泡張開，適用於肺順應性下降及肺不張，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等。除了調節CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應使流量加大3-4倍。CPAP正常值一般4-300px水柱，特殊情況下可達15厘米水柱（呼氣壓4厘米水柱）。

7、深呼吸或嘆氣（SIGH）

深呼吸頻率通常為每分鐘1次到每30分鐘1次。在進行深呼吸時，呼吸機以1.5-3倍於正常通氣量的氣體給病人強制通氣。嘆氣過去常被用來預防肺不張。病人長時期在同樣壓力和容量呼吸模式的作用下，某些邊緣肺泡膨脹會不全，定時加入嘆氣，可以促使病人靜止肺泡定時膨脹，防止萎陷不張，改善氣體交換性能。目前已不推薦此種模式作常規應用。

8、高頻通氣（HFV）

高頻通氣是以較低的氣道壓（約98.063Pa）和較高的通氣頻率（成人>60次/分），對患者持續供氣，呼吸比小於0.5，潮氣量較小。呼吸道內壓力較低，對循環功能的抑制作用較好，對回心血流干擾較小，同時有益於降低腦壓，病人的自主呼吸不受干擾。由於頻率加快，氣體流速的振幅增加，從而促進氣體分子的彌散，使氣體分佈比較均勻，肺泡氣體交換更為有效。在小兒的呼吸疾病，燒傷患者、急性呼吸窘迫綜合症以及急性爆發性肺水腫等呼吸系統方面的疾病中，高頻通氣對這些疾病能夠起到很好的治療作用。

二、呼吸機參數的設置和調節

1、呼吸頻率：8-18次/分，一般為12次/分。COPD及ARDS者例外。

2、潮氣量：8-15ml/kg體重，根據臨床及血氣分析結果適當調整。

3、吸/呼比：一般將吸氣時間定在1，吸/呼比以1：2-2.5為宜，限制性疾病為1：1-1.5，心功能不全為1：1.5，ARDS則以1.5-2：1為宜（此時為反比呼吸，以呼氣時間定為1）。

4、吸氣流速（Flow）：成人一般為30-70ml/min。安靜、入睡時可降低流速；發熱、煩躁、抽搐等情況時要提高流速。

5、吸入氧濃度（FiO2）：長時間吸氧一般不超過50%-60%。計算公式：21+4*氧流量。低濃度氧（24- 40%），適用於COPD患者；中濃度氧（40-60%）適用於缺氧而二氧化碳儲留時；高濃度氧（大於60%）適用於CO中毒、心源性休克及嚴重創傷大型手術后，吸入高濃度氧不應超過1-2天，否則易至氧中毒。

6、觸發靈敏度調節通常為0.098-0.294KPa(1-75pxH2O)，根據病人自主吸氣力量大小調整。流量觸發者為3-6L/min。

7、吸氣暫停時間：一般為0-0.6s，不超過1s。

8、PEEP的調節：FiO2＞60%，PaO2＜8.00kpa時應加PEEP。臨床上常用PEEP值為0.29-1.18kPa(3-300pxH2O)，很少超過1.47kPa(375pxH2O)。

9、報警參數的調節：不同的呼吸機報警參數不同，根據既要安全，又要安靜的原則調節。壓力報警：主要用於對病人氣道壓力的監測，一般情況下，高壓限設定在正常氣道高壓（峰壓）上0.49-0.98kPa(5-250pxH2O)，低壓下限設定在能保持吸氣的最低壓力水平。FiO2：一般可高於或低於實際設置FiO2的10%-20%。潮氣量：高水平報警設置與所設置TV和MV相同；低水平報警限以能維持病人生命的最低TV、MV水平為準。PEEP或CPAP報警：一般以所應用PEEP或CPAP水平為準。

三、呼吸機的適應證

1、低氧血症：需要注意的是，所有低氧血症病人均需進行氧氣治療，但並不一定需要呼吸機進行機械通氣。肺水腫、肺不張導致的低氧型呼吸衰竭患者，可以先進行面罩無創正壓通氣，如癥狀緩解可不行氣管插管，如癥狀加重，應立即行氣管插管，嚴重者使用呼吸機進行機械通氣。經解痙、平喘及持續吸氧，氧分壓仍低於60mmHg的患者，應使用機械通氣。

2、肺泡通氣量不足：由於肺泡通氣量不足，導致動脈血PH值小於7.20時，即出現呼吸性酸中毒時，應立即機械通氣。由於肺泡通氣量不足，患者出現呼吸做功明顯增加，呼吸表淺、呼吸頻數，即將出現呼吸衰竭時，應立即進行機械通氣。ARDS及嚴重的肺部感染者應使用機械通氣。

3、呼吸肌疲勞：各種原因導致的呼吸做功增加，應在出現氧合障礙前進行機械通氣。

4、輔助呼吸：嚴重胸部創傷、胸部或心外、顱腦外手術后，必須常規使用呼吸機輔助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢復。

四、呼吸機的禁忌證

1、張力性氣胸：患者一旦診斷為張力性氣胸，應先行胸腔閉式引流，在行機械通氣，也可同時進行，防止缺氧導致心跳驟停。

2、肺大泡、重度肺囊腫：伴有肺大泡及重度肺囊腫的患者，在使用呼吸機時，應調低氣道峰壓及限壓水平，禁止使用PEEP通氣模式，嚴密監測血氧飽和度，經常進行肺部聽診，發現氣胸及時處理。

3、大量胸腔積液：必須在引流或穿刺放液后使用，防止使用呼吸機造成肺臟局部壓力過高，形成氣胸。

4、誤吸導致的呼吸衰竭：由大咯血或嚴重誤吸導致的呼衰，應在清除氣道內異物后，再行機械通氣。

五、使用呼吸機的併發症

1、誘發肺損傷主要有以下兩方面的原因：一方面，肺泡過度膨脹和跨肺泡壓增高，引起炎症和肺泡-毛細血管通透性增加。另一方面，肺泡反覆擴張和萎陷產生剪切力，同樣造成炎症及肺部損傷，特別是ARDS患者應用PEEP時更易出現。

2、氣壓傷：主要發生在持續氣道正壓通氣時，肺泡破裂后，氣體可沿支氣管血管鞘滲至肺間質-縱隔-心包-胸膜腔和皮下組織，稱為氣壓傷。當氣道峰壓大於40cmH2O時，容易出現氣壓傷，如果患者在使用呼吸機輔助呼吸過程中突然出現血流動力學改變，應懷疑出現氣壓傷，形成張力性氣胸。

3、對體循環的影響：主要體現在使用正壓通氣模式—胸腔壓力上升—靜脈迴流減少—右心前負荷降低。另一方面肺泡壓力上升—肺循環阻力增加—右心室后負荷增加，導致輸出量降低，血壓下降，可適當補充血容量與之對抗。

4、對腦部血流的影響：特別是使用PEEP的患者—胸腔內壓力升高—頸靜脈迴流受阻—顱內壓升高(ICP)—腦灌注壓降低（CPP）--繼發性腦損害。因此，顱腦損傷患者不宜使用PEEP模式。

5、呼吸機相關性肺炎：多與氣管插管套囊周圍分泌物誤吸有關，因此，長期使用呼吸機的患者應常規應用抗生素預防感染。

六、撤機標準

停機條件：病人呼吸和咳嗽能力恢復，自主呼吸能產生足夠的通氣量，血氧飽和度始終維持在90%以上；肺部感染控制；呼吸道分泌物不多；無嚴重的肺部或全身合併症；動脈血氣分析PAO2大於50mmHg，PACO2無明顯升高，PH值基本正常。

停機時間：一日內停機總時間超過開機總時間，或一次停機持續2-3小時而無呼吸困難、通氣不足或通氣過度表現，且血氣分析正常。

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