胡奉環：分叉病變分支的保護策略與技巧

文/胡奉環 國家心血管病中心阜外醫院

冠狀動脈分叉病變占經皮冠狀動脈介入治療總量的15％~20％。在主支冠脈植入支架術時，分支血管因為斑塊移位、夾層或痙攣等致嚴重狹窄或閉塞，是PCI術圍手術期造成急性心肌梗死的主要原因之一（佔57.3%），且心肌梗死組3年心臟事件發生率顯著高於無心肌梗死組（5.7% vs4.2%, P<0.001）。因此，冠脈分叉病變介入治療術中，分支保護防止其閉塞的策略和技巧極為重要，最大限度地保證分支的開通可以改善病人的生活質量和遠期預后。

一、分支閉塞風險的評估

根據Medina分類（見圖1）評估：分支角度>70度；分支直徑： ＜2.0mm；2.0-- 2.25mm； ≥2.25mm。開口狹窄：＜50%，閉塞風險小（12%）； ＞50%，閉塞風險大（41%）。分支狹窄病變長度>5-10mm。根據評估情況決定分支保護策略，以防止分支閉塞。但要特別注意，不管評估分支閉塞風險的大和小，保護措施都是需要的。

（圖1 Medina分類）

二、保護分支的策略和技巧

1、分支血管預置PTCA導絲技術（Jailed Wire，JW）

冠脈主支、分支分別放置PTCA導絲，是PCI術的常規操作方法，分支導絲在主支植入支架后對分支的保護作用有限，更大的意義是在於再次進入分支導絲時路徑標識（Mark）作用，有利於找到分支開口。但缺點是高壓釋放支架后，分支導絲難於拉出冠脈，尤其是嚴重鈣化病變，有時可發生導絲斷裂在冠脈內，因此，分支預置導絲在支架釋放時，要防止分支導絲不能拔出或斷裂。

2、分支血管預置球囊技術（Jailed Balloon，JB）

（1）被動球囊技術

操作要點，主支、分支分別送入PTCA導絲，並用球囊對主支病變進行擴張預處理，分支病變是否球囊擴張預處理以具體情況而定；然後將主支支架送至冠脈病變處，再送入分支球囊至分叉處，標準大氣壓釋放支架，撤出分支球囊，再高壓擴張主支支架，使其充分貼壁。該技術適合較小的分支血管，如果分支球囊加壓擴張，易致分支開口夾層，不利於分支的保護。

（2）主動球囊技術

操作要點，主支、分支分別送入PTCA導絲，並用球囊對主支病變進行擴張預處理，分支病變是否球囊擴張預處理以具體情況而定；然後將主支支架送至冠脈病變處，再送入分支球囊至分叉處，標準大氣壓同時擴張分支球囊和主支支架（Balloon Stent Kissing Technique，BSKT），撤出主支支架球囊，後撤分支球囊離開分支開口，但仍壓在支架下，這樣有利於將第三根PTCA導絲從支架內送入分支，然後，撤出分支原導絲和球囊，再用同型號的高壓球囊高壓擴張主支支架，使其充分貼壁。根據分支開口狹窄程度和血流情況，決定是否進行主支與分支最後的對吻擴張，或分支是否需要置入支架。該技術主要適合於較大直徑的分支血管，開口重度狹窄者，擴張分支可以減輕分支開口狹窄程度。

3、雙支架技術

對分叉病變治療總的趨勢是單個支架技術，但這種策略仍有一些限制，對於大的分支(直徑>2.75mm)，開口狹窄重，病變瀰漫，主支放置支架後分支閉塞可能性的，且導絲重新進入SB很困難，應該首先選擇雙支架術。

雙支架術式有：Crush，SKS (Simultaneous Kissing Stents)，V stents，Culotte， T stent， Y stent， TAP等術式。這些術式有兩大特點，前三種術式（Crush，SKS，V stents）操作時主支和分支同時均有支架或者一支血管預置球囊，對分支的保護作用很充分，不會出現分支閉塞，對一些閉塞風險大，閉塞後果嚴重的分叉病變應首選這些術式。而後面幾種術式（Culotte， T stent， Y stent， TAP）多在必要時（provisional）分支支架植入術中應用。共同點均是一支血管放置支架，另一支血管預置導絲，分支還是具有閉塞的風險，而導絲難於再次成功地進入分支，使分支永久閉塞，造成心肌梗死，影響病人的預后。

這些術式的選擇主要根據冠脈主支和分支血管的直徑、夾角大小、狹窄程度和病變鈣化等特點對分叉病變進行充分的風險評估，評估出複雜分叉病變或簡單分叉病變，選擇合適的術式，使分叉病變達到完美的處理。

4、分支支架

PCI術中為了避免分支閉塞，有專用於分叉病變的支架，就目前簡單的分支支架介紹如下。一種正在研製的新型冠脈支架用於治療分叉病變，已經首次在臨床應用。 tryton側支支架被設計用於治療冠狀動脈分叉病變（見圖2、3），該支架使用獨特的氣囊擴張，5個french兼容系統通過單一導線輸送。當與目前使用的標準導管共同使用治療主要血管病變的時候，該系統能夠在側支處提供效果更好覆蓋和環狀束縛力。tryton側支支架當前僅用於研究目的。 在正在使用冠狀動脈支架的患者中，大約有25％發生位於側支處的冠狀動脈疾病。但是，藥物釋放支架的設計並不能完全治療這些患者。如果分支支架與新一代藥物支架放入主支血管結合，可按Culotte術式進行，希望會達到理想的效果。

圖2、分支支架模式圖及規格

圖3、分支支架治療分支病變圖示

TRYTON試驗結果顯示，臨時支架仍是治療非左主幹冠狀動脈分叉病變的首選策略。該內容於2015年2月9日發表於《美國心臟病學雜誌》。

這是一項前瞻性隨機臨床對照試驗，在58個中心（歐洲30個，美國28個）納入了704例有冠狀動脈分叉病變的患者，將患者隨機分至兩組：一組接受主要血管支架加臨時支架置入（n=349），另一組接受Tryton側支支架置入（n=355），後者是一種用於de Novo分叉病變的2分叉支架。隨訪9個月。

研究主要終點是靶血管失敗率（TVF，心臟性死亡或靶血管心肌梗死）和臨床驅動的靶血管血運重建。研究者還對「9個月時分叉支架的側分支段狹窄直徑百分比與側枝球囊血管再生的比較情況」進行了評估，此為研究的次要終點。

試驗結果發現，分叉支架雖能降低損傷側枝的狹窄程度，但與臨時支架相比，未能達到非劣效性TVF終點。隨訪中Tryton組TVF率為17.4%，臨時支架組為12.8%，均未達到預設的5.5%非劣效性臨界值。研究者認為，主要終點差異可能是分叉支架置入組圍術期心梗高發造成的。因此，研究者指出臨時支架應該是複雜分叉病變治療中的首選主要策略。

John A. Bittl博士就TRYTON試驗結果作出評論，靈活的臨時支架策略可能會取代現行的專用分叉支架方法。

2017年EURO PCR Dr. Anirban Choudhury 等報道Tryton 支架治療83例分叉病變的註冊研究，圍手術期併發症2例（2.4%），器械成功率98.8%，手術成率97.6%；隨診37±2月，心臟死亡3.6%，非心臟死亡6%。

分叉病變是冠脈介入治療常見的複雜病變，防止分支血管閉塞是介入手術成功的關鍵，沒有兩個完全相同的分叉病變，所以，具體分支的保護策略要個體化，以希達到最佳效果。

胡奉環

主任醫師，阜外醫院心內科3病區副主任。研究方向為冠心病臨床與介入治療，肥厚型梗阻性心肌病的化學消融治療研究。北京醫師協會心內科專業醫師分會常務理事兼總幹事；醫促會中老年醫療保健分會常委；轉化醫學學會會員，北京醫學會醫療事故鑒定委員會專家庫成員；北京市勞動能力鑒定委員會醫療衛生專家庫成員；新疆農一師阿拉爾市專家工作站專家；《中華醫學全科雜誌》編委；《中華現代內科學雜誌》編委；《 臨床實用雜誌》編委。

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