怎麼保證核電操作安全？首先你得是個神經病

在核電站工作

操作 「零失誤」 可以說是最基本的要求

未接觸核電站時

小編跟大家一樣

是這麼想的

操作么，認真點就行了唄

而來到核電站工作之後，小編清醒地認識到：光靠認真是遠遠不夠的，自己慢慢被感化成了一個「神精病」...

現場辦公室電話響起

主控操縱員

喂，你去把某某閥門關一下。

好的，這就去

現場操作員

- 來到現場 -

哎？主控說「關一下」，我應該是把閥門輕輕關一小下，還是直接關閉了？

現場操作員

一個不小心，溝通中就有了歧義

為了切實保證操作的「零失誤」，自己平時真的戰戰兢兢，如履薄冰，生怕出錯。

核電站當然知道我們這種神一樣的存在，所以在長期實踐中摸索出一套嚴格的操作程序。

有多嚴格？ 嗯，跟個神經病差不多。

為了有效避免歧義，在核電站，我們交流需要採用一種 發令、反饋、再確認的交流方式——「三向交流」。

三向交流

1、發令者說出要傳遞的信息；

2、接收者按自己的理解進行反饋，切忌機械的重複；

3、發令者對接受者的反饋進行確認。

剛剛主控要求關閥門的例子，如果用上三向交流，就完全會是另一種情況——

現場辦公室電話響起

主控操縱員

喂，我是主控XXX，需要一人去現場把某某閥門關一下。（電話自報姓名，也是三向交流要遵循的一個細節）

喂，我是現場值班員XXX，你是要我去把某某閥門關一小下嗎？（按自己的理解進行反饋，而非機械地重複。）

現場操作員

主控操縱員

我沒有說清楚，是需要把某某閥門關閉，不是關一小下。（交流中的歧義被及時發現）

收到，我馬上去現場，把某某閥門關閉。（經過三向交流，歧義就被避免了）

現場操作員

可見，嚴格使用「三向交流」，能最大程度 保證信息傳遞的準確性。因此，電站 鼓勵任何時候使用三向交流，而當遇到涉及操作時，必須使用三向交流。

日常生活中，我們這麼說話是不是很啰嗦，像個神經病。。。

不過呢，也有不知不覺中使用「三向交流」的情況：

我

媽，給我銀行卡里打點錢唄，我的卡號是62……

老媽

好的，確認下卡號，62……對嗎？

我

是的是的，打500就行了，

謝謝老媽！

其實打1000也……

上述栗子，我們之所以要反覆確認，就是因為我們認為轉賬這件事比較重要。而 核安全無小事，在平時操作中，當然是要全程使用「三向交流」了。

掌握了有效的溝通技巧之後，我們就從主控給現場下令開始，看看一個操作從頭到尾，都需要用到哪些「防人因工具」。

一、主控下令

工前會

為了讓操作人員對即將進行的操作有一個全方位的了解，操作前需要進行一次工前會，主要內容有：

1、總結關鍵步驟；

2、預計失誤環節；

3、預見失誤後果；

4、評估預防措施；

5、回顧經驗反饋。

工前會由主控操縱員主持，所有操作相關人員均要求參加，不能會後代為轉達。一人唱獨角戲，也是工前會的大忌。

是的

任何操作都必須開工前會

P.S.

基於此，開頭的例子中，主控電話一下令，現場操作員就直接去找閥門的情況，在現實中是不存在的，因為要先開一個簡單工前會啊。

P.P.S.

順便一提：開簡單工前會的，一定是非常簡單的操作；而非常簡單的操作，卻未必開哪個工前會了。

斷個電也就動一下手柄的事兒，夠簡單吧？但如果斷錯了，把主泵給停了，那還有的玩？像這種有風險或嚴重後果的操作，就必須用標準工前會，還要……這個下文再說。

開完工前會後，就要去現場操作了。在實際操作中，我們需要做到——

1、使用規程

「使用規程」是正確操作的重要保障，執行時主要有以下兩點要牢記：

唱票：大聲念出即將操作的步驟，確保「過腦子」；

圈杠標記：在執行一步操作前，在該條目面前畫個圈，代表即將執行；執行完畢后，在圈上畫一橫杠，代表該步驟執行結束。

舉個「把大象放進冰箱里」的栗子：

嚴格遵循「使用規程」這一方法，可以有效避免跳步、漏步等現象，極大提升操作正確率。

2、自檢

為了方便操作者記憶，自檢又名「明星自檢」。

Stop：停，暫停手頭一切工作，集中注意力到當前工作對象；

Think：思，考慮是否已經準備周全；

Action：行，手指向操作對象，大聲念出其名稱和操作內容，確認無誤后，停頓兩秒執行操作；

Review：審，回顧剛才的操作，確認無紕漏、系統無異常。

要反駁這個觀點，可以看一下下邊這道選擇題：

如果看了題目直接選擇，相信很多人都會選左邊紅色的開關；

但認真比較后，不難發現，我們應該選右邊的「紅色開關」，因為後者不論中文名稱和英文名稱，均能和操作票對應上。

在實際操作中，現場設備當然不會這樣刻意給操作人員挖坑。但是，由於電站內設備眾多，相似編號的閥門、按鈕，甚至相似布置的房間也不在少數，稍不留神，就可能走錯間隔，混淆設備。這時候，如果嚴格執行明星自檢，先「停」、「思」，再「行」，往往就能避免很多不必要的失誤。

三、遇到問題

首先你需要能發現問題，對任何異常要敏感，不能抱有「這樣應該是正常的」這種僥倖心理，這就要求你要具備——

1、質疑的態度

任何時候，從事任何工作前，都應該保持健康的質疑態度。

對於存在的疑問，應當以有效的、受控的信息作為依據，而非假設或「以前都是這樣做的」來判斷。

質疑之後，我們應該怎麼做呢？

2、不確定時暫停

就是說任何情況下不得帶有疑慮去工作啦。

有問題你就停下，搞清楚再繼續。不然就有可能……

質疑的態度，結合不確定時暫停，不僅能避免操作時的失誤，更重要的是，能第一時間發現潛在的隱患，從而及時消除。

四、多人執行的重要操作

多人操作，一般是些具有一定複雜程度，或者有風險的操作。這種時候，往往需要用到「監護」、「他檢」以及「獨立驗證」。

為了避免三者混淆，小編決定用圖說話：

1、監護

「監護」就是操作的時候派個人，像雙兒一樣一直在你身邊保護你，確保行動順利。

適用範圍：涉及核安全、工業安全、輻射安全等重要操作，或能立即引起重大後果的重要操作。

2、他檢

「他檢」就和陳近南教小寶武功一樣，平時不管，到了需要「他檢」的關鍵步驟時，才過來監督一下。

適用範圍：

1、關鍵步驟、能改變反應性的操作；

2、操作人要求他檢，或者規程中明確要求他檢的步驟。

3、獨立驗證

「獨立驗證」就是在操作完成後，單獨派一個人，對剛才的操作進行確認。

適用範圍：適用於一些不會立即產生嚴重後果，但若操作失誤會有潛在不良影響的操作。

這三者的關係大概是醬嬸兒的：

監護、他檢、獨立驗證可以單獨使用，也可組合使用。例如一個送電的操作，需要全程監護，操作完成後，還需再派一人去獨立驗證，確保送電正確。

五、操作結束

當操作人員嚴格按照上述法則，順利完成操作任務后，並不意味著這項操作就完全結束，還有最後的「工後會」等著他們。

工後會

由工作主持人負責，主要參與者都參加，以討論或提問的方式進行。

工後會可以是簡短的幾句話，也可以是詳細的正式討論，主要目的是總結經驗，提升工作績效。

現在，讓我們來看看這套讓操作人員零失誤的「萬能公式」究竟如何工作（實際情況包括但不限於以下工具）：

居安思危，警鐘長鳴。只有人人敬畏核安全，真正將這套「防人因失誤工具」變成自己的操作習慣，才能將人因失誤降到最低，從而保障核電站的安全、穩定運行。

棒棒噠！然而，我們核電人工作的良好品德（神經病），在生活中是會神經大條呢還是會小心謹慎呢，核電家屬們你們怎麼看...