羅成華：侵犯左上腹巨大腹膜后腫瘤的處理經驗

發生於左上腹的腹膜后腫瘤，由於其解剖位置的特殊性，其外科診斷治療亦有特殊性，現結合我處理的病例作一簡介，供各位討論。

病例：××，女，45歲，浙江瑞安職工。患者於2001年9月體檢時發現膽囊結石，準備手術時又做CT及MR檢查發現左上腹腹膜后腫瘤。近期感左腰部酸痛，偶發陣發性刺痛。患者1982年曾在上海某肺結核醫院行胸腺瘤手術，據說術中未能切除。

2001-9-12在溫州某醫學院附院CT示：左腹膜后巨塊，8×5×11cm，密度不均勻，向胸腔延伸，左腎向前推移，降主動脈及胸腔推向右前，腫塊不均勻強化，與脾關係密切，脾靜脈前移。

MR顯示：胸腰椎左側長塊狀病灶，左心室至左腎門平面，上部緊貼胸主動脈，但動脈壁未見異常，左腎受推移，病變突入腎筋膜達腎包膜，部分侵入錐管內，大部分T11椎體及多個胸腰椎左側附件、左後胸壁受累，左腎動靜脈，脾血管受壓推移包繞，不均勻強化。

2001-9-16在溫州某醫院手術，術中探查發現腹膜后巨大腫瘤，與胰尾、左腎粘連，並侵及脊柱，術中未行腫瘤切除，因腫瘤包膜完整，張力較大，未取活檢，僅行膽囊切除術。出院后經介紹來我院。

我們經充分準備後於2001-10-25進行了手術。

請胸外專家聯合上台手術，術中取右側卧位，胸腹聯合切口，左8、9肋間后外向內下至原切口，呈反「L」形，長30cm。腹腔粘連緊，分離開粘連，切斷左側胃結腸韌帶、脾胃韌帶及脾腎韌帶、分離脾隔韌帶。向右翻起胰脾胃，見腫瘤位於胰腺、脾及腎上極的後方，與膈肌、腎周脂肪囊及肋間肌緊密粘連，內側與腹主動脈粘連，腫瘤不規則、硬、約5×8×10cm。仔細分離腫瘤與腹主動脈粘連，切除部分腎周脂肪囊，切除部分膈肌，分開腫瘤內側及上下極。用電刀緊貼後方肋骨表面切開腫瘤與肋間及脊柱橫突間粘連，切除腫瘤, 瘤床標銀夾。修補膈肌，氬氣刀止血。手術進行5h；出血1 000ml，輸血1 900ml。

術后順利恢復無併發症。

病理報告為：（腹膜后胸腰椎旁）結合病史符合轉移性上皮型胸腺瘤,伴神經內分泌分化。11×10×6cm，CK(++)，CgA及Syn弱(+)，S-100少數細胞(+)，EMA(+)， Vimentin(±), HMB45(-)， CD5(-)， CD20(-)，TdT(-)。

討論：左上腹腹膜后腫瘤如局限在腹部，外科處理較腫瘤累及膈肌進入胸部者容易。單純累及胰、脾、胃等臟器，則較合併累及腹腔干、左腎血管、腹主動脈者易於處理。

本例外科手術難點在於：

①腫瘤侵犯胸部；

②腫瘤侵入橫突與椎體關係密切；

③外院手術后1個月即在我處再次手術，故粘連重，分離困難。