社科院 | 三醫聯動：找准治理模式，步調才能一致

衛生體系里，付錢的醫保、服務的醫療和供葯的醫藥關係緊密，缺了哪個都不行，所以才有「三醫聯動」的說法。可是聯動聯動，「聯」了才能動。在醫保和醫藥都跟著市場化的大環境走時，醫療行業還是行政壟斷，讓其他兩方不能挑不能選不能談——這就不叫聯動，而叫「滿擰」了。

勁兒不往一處使，矛盾重重、改革難推可想而知。今天主頁菌推送王震老師的文章，一起來聊聊三醫聯動的正確打開方式。

王 震

社科院公共政策研究中心副主任

一

「三醫聯動」並不是一個新提法，早在2000年在上海召開的「全國城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議」上，中央就明確提出了要同步推進城鎮職工基本醫療保險制度、醫療機構和藥品生產流通體制三項改革同步推進：推進職工基本醫療保險制度改革，建立合理的醫療費用分擔機制；推進醫療衛生體制改革，建立競爭機制；推進藥品生產流通體制改革，建立公平競爭和有效監管的市場運行機制。

近幾年「三醫聯動」又被重新提起，並作為當前推進醫改的關鍵。之所以又提出這個問題，直接的原因是與醫改相關的各部門之間的衝突已成為醫改深入推進的主要障礙。作為付費方的醫保、服務提供方的醫療衛生服務機構和藥品供應方的醫藥生產和流通企業，在醫改的方向、目標、政策手段上都存在衝突。

這些矛盾和衝突在一些具體問題上愈演愈烈，例如近期媒體報道的醫生回扣事件：醫療機構認為，這是醫保和財政對醫療機構「補償不足」導致的，只能通過扭曲的方式提高醫生收入；醫保則認為醫保基金與醫療機構之間是平等的交易關係，沒有按照醫療機構給出的「成本」進行「足額補償」的義務；藥品生產和流通企業則認為在加成管制、集中招標採購等政策下，只有回扣才能保證銷售額。

二

部門衝突的背後反映的是醫藥衛生領域治理模式的衝突。自上世紀90年代確立社會主義市場經濟體制的改革目標后，醫藥衛生領域也進行了相應的改革。在醫保方面，從原來附屬於企事業單位的勞保醫療和公費醫療轉變為社會統籌加個人賬戶的城鎮職工醫療保險；之後又建立了覆蓋農村居民的新農合和覆蓋城鎮非就業居民的居民醫療保險。按照《社會保險法》的界定這三項制度都屬於社會保險。社會保險的性質是社會成員之間的互助互濟。醫療保險作為社會保險的一種，代表的是參保成員的利益，與醫療衛生服務機構之間是第三方付費的關係，二者是平等的交易關係。在藥品方面，隨著社會主義市場經濟的建立，藥品的生產和流通已經實現了市場化，它們與醫療衛生機構、與患者之間是市場交易關係。

從醫保和藥品領域的改革來看，所要求的治理模式是不同市場主體之間的平等交易、談判、協商的關係。通俗來說，就是交易各方要「貨比三家」、「合則買、不合則不買」。而實現這一治理模式的前提是各方要有選擇空間，要「有得挑、有得選」，這家不行找那家。

但醫療服務的提供方卻仍然維持了計劃經濟條件下的治理模式，其主要特徵是行政壟斷以及與行政壟斷相匹配的行政化、等級化的資源配置方式。從目前醫療服務的供給狀況看，公立醫療機構是醫療衛生服務的主要提供方，佔到了九成以上的份額，且優質醫療資源基本壟斷在公立醫院手中。而公立醫療衛生服務機構與衛生行政部門之間是隸屬關係，屬於「一家人」。衛生行政部門通過各種手段壓制潛在競爭，實現事實上的行政壟斷。這些實現行政壟斷的手段包括通過事業編製實現的人力資源壟斷、通過衛生規劃實現的准入限制、通過業務審批實現的業務管制、通過財政補貼（包括土地劃撥）等獲得的實際成本降低等。行政化的醫療衛生服務供給體制要求的治理模式是所謂的「成本補償」模式，要求籌資方對其消耗進行完全補償，而不管是否有效率，也不管是否得到患者和出資方的滿意。而能夠實現「完全成本補償」的前提是付費方和患者「沒得選」、「只此一家、別無分店」。

如此一來，作為付費方的醫保和患者要求在獲得醫療服務時可以「有得選、有得挑」，作為藥品供應方的藥品生產和流通企業在面對醫療機構購買藥品時可以「談談價」。但醫療衛生服務提供方的行政性壟斷對付費方和患者要求的卻是「不能選、不能挑」；對藥品供應方要求的是「不談價」。一個「要選、要挑、要討價」，一個「不能選、不能挑、不能談」，這就是「三醫」不能聯動背後的治理模式衝突。

當然，在現實社會中發生的事情遠比這裡的複雜。對於單個患者而言，可以挑選就醫地點，也可以選擇異地就醫；但從一個地方的區域市場而言，比如一個縣域內的醫療服務供給而言，主要的供給方就是第一、第二等縣人民醫院，再加上中醫院、婦幼保健院等幾個專科醫院。而這些基本上都是公立醫院，而且與衛生行政部門是一家，院長都是屬於行政部門的官員。在這樣的情況下，當地醫保「沒得選」，只能是醫療機構「花多少」，醫保「給多少」，總額控費難以實施，患者不滿意也沒有辦法。

三

要真正推動「三醫」聯動，從根本上還是要解決治理模式的問題：是相關各方平等交易的治理模式，還是行政化的治理模式。如果這一根本性的問題不解決，「三醫」難以真正「聯」起來。從社會主義市場經濟體制的大制度，以及《社會保險法》的立法理念來看，應該是相關各方平等交易的治理模式，是引入競爭機制、相互談判、協商、交易的治理模式，而不是行政化的治理模式。這一點在十八屆三中全會中有明確的規定，即要推動去行政化改革。

2009年新醫改確定的公立醫院改革的「四分開」原則，也是去行政化的改革方向，要求公立醫院實現「政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利和非營利分開」。但是醫改七年以來「四分開」並未取得實質性的進展。究其原因，一方面是衛生行政部門不願放棄對公立醫療衛生機構的行政管理權，另一方面公立醫療機構也不願離開行政權力的「保護」。

在這樣的背景下，如何推進「三醫」聯動？一個思路是既然「四分開」「分不開」，那就不分了，繼續加強行政化管理，按照行政化的思路進行「聯動」，要求醫保和醫藥企業也隨之加強行政化管理。醫保和財政要按照醫療機構的「成本核算」進行全額補償；醫藥要減少流通環節，實施「兩票制」，乃至「一票制」，建立生產企業到醫療機構的「直接通道」，模仿計劃經濟時期的物資劃撥。

這種模式實際上是計劃經濟時期公費醫療模式的回潮。這一模式的好處是進行嚴格的行政管理，切斷醫生、醫療機構提供服務與收入之間的聯繫，從而杜絕「過度醫療」和「過度用藥」。但這種模式的弊端也是顯而易見的，即醫務人員和醫療機構也沒有了提供優質醫療服務的積極性。一些地區將醫療衛生服務的提供、醫保和財政捆綁到一起，對醫藥流通進行嚴格管控，認為這樣才是「三醫聯動」。新醫改以來推行的基層醫療衛生服務機構的「收支兩條線」和「基本藥物制度」就是這一思路，其結果是基層醫療衛生服務機構基本喪失了提供基本醫療服務的激勵，導致大醫院「人滿為患」，基層醫療衛生服務機構「門可羅雀」。因此，從基層醫療衛生機構改革的後果看，這種思路只會導致問題的積累，無助於解決看病難、看病貴的問題。

之所以說這種繼續行政化的「三醫聯動」難以解決問題，是因為醫療衛生領域面臨的外部環境已經發生了根本性的變化：首先，已經進入上中等收入經濟體，人民群眾的需求結構升級，對健康服務的需求體現出多樣化、多層次、靈活化的特徵；其次，隨著疾病譜的變化，以醫院治療為中心的醫學模式逐漸轉向以健康為中心的醫學模式；第三，建立的是社會主義市場經濟體制，整個社會的資源配置以市場為基礎。特別是在人員的地域流動和職業流動頻繁的情況下，根本無法限制居民的就醫地點選擇，也無法限制醫務人員的流動。

行政化、計劃化為主導的「三醫聯動」，只能導致醫療衛生領域與社會其他領域之間的脫節，其結果只能是醫療服務的供給總量不足，服務品質單一，不能滿足人民群眾的需求升級。在其他領域都已經實現市場為基礎的資源配置的條件下，醫療衛生領域的繼續行政化、計劃化，只能導致激勵扭曲和行為扭曲，以各種不當方式「謀取私利」，這也是當前過度用藥、以葯養醫、藥品回扣等現象的根源。

「三醫聯動」不僅是部門之間的協調、配合，更是各個部門治理模式的轉變，而轉變的方向只能是以滿足人民群眾需求變化為準，以適應社會主義市場經濟體製為准，而不能以部門利益為準，不能以退回到計劃經濟為準。

具體而言，「三醫」要聯動，首先醫療衛生服務提供方應切實遵循「四分開」的原則，建立獨立自主的法人治理結構，自負盈虧，與行政部門脫鉤；同時放開醫療衛生服務領域的准入限制，從審批制轉向備案制；財政補貼從直接補貼轉向購買服務為主。在藥品購銷上，在醫療衛生機構實現自負盈虧的基礎上，改革集中招標採購制度，建立醫療衛生機構、醫保部門與藥品企業之間協商談判、平等交易的機制。其次，醫保部門也要進行改革，特別是在支付方式上，要配合醫療衛生服務提供方的改革，建立醫保醫師制度，推動醫師多點執業和自由執業，對醫、葯分開支付，加快實施醫保的藥品和醫療服務的支付標準。

總之，「三醫聯動」是當前醫改的關鍵，但實現「聯動」的效果，首要的一點是要認清「聯動」的方向是建立與社會主義市場經濟體制相適應的醫藥衛生領域的治理模式，回到十八大和十八屆三中全會關於去行政化改革的方向上來。

（王震，社會科學院經濟研究所研究員，微觀經濟學研究室主任。原文發表於《大眾日報》2017年1月18日「思想縱橫」版，有部分刪減修改。）

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編輯 | 羅彤 戴榕

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