熊利澤：新時期的里程碑：從麻醉學到圍手術期醫學

✎ 編前語

1842年3月30日，美國麻醉醫生Crawford Long為一位摘除頸部腫塊的患者成功實施了第一例乙醚全麻。為了表彰麻醉醫師對醫學的貢獻，經美國國會參眾兩院通過後，由美國總統布希於1993年簽署總統令，每年的3月30日成為美國的國家醫生節。各國為了表示對醫生的感恩，普遍採納了這一天作為國際醫生節。而麻醉在有著更為悠久的歷史，三國時期號稱外科鼻祖的華佗發明麻沸散的故事幾乎家喻戶曉。

今天，在臨床上，麻醉已經成為一支神奇的「 特種部隊」，麻醉醫生的理念和技術水平不僅影響手術成敗，而且關乎患者整個圍手術期的生命質量，可謂舉足輕重。2017國際醫生節來臨之際，中華醫學會麻醉學分會將發起倡議，在全國範圍內舉辦大型公益宣傳活動——麻醉醫師周，主題為「 從麻醉學到圍術期醫學」。為此，本報特邀麻醉學重量級專家熊利澤教授撰文，就學術理念、學科發展、患者安全等核心話題介紹觀點、分享經驗，從而推動麻醉及危重症醫學的學科發展及科普工作。

新時期的里程碑

「從麻醉學到圍手術期醫學」

眾所周知，手術需要麻醉。但接受手術的患者和家屬經常會質疑：麻醉有無風險？手術中和手術後會疼痛難忍嗎？麻醉會影響孩子的智力嗎？這些問題確實是公眾存在的求醫困惑。而要回答並解決好這些問題，不僅需要追溯麻醉的發展歷史，還要釐清麻醉面臨的現實難題，更要找准麻醉未來的發展方向。這一方向如今已經十分清晰，那就是正在進行中的從麻醉學到圍手術期醫學的重大轉變，這一轉變也將成為新時期醫學發展的里程碑。

功不可沒

麻醉讓人類遠離「悲慘世界」

2007年《商業周刊》（Business Week）評選了人類歷史上最有價值的創新，其中手術和麻醉、疫苗和抗體、基因測序是生物醫學領域僅有的三項入選者，可見麻醉的發明改變了人類的健康發展史。麻醉術發明前，為了解決手術引起的疼痛，醫生嘗試了按壓患者、捆綁、用木棒敲頭、喝酒等方法，效果可想而知。直到1846年10月16日在美國哈佛大學麻省總醫院由Morton 醫生當眾表演乙醚麻醉成功，標誌著現代麻醉的開始，人類從此真正戰勝了手術中疼痛。麻醉術的誕生改變了世界悲慘的一面，提高了人類生存的能力和生活質量，推動了人類文明的進步。

在新成立前，只有少數教會醫院引進了西方麻醉藥物和技術。新成立后，一批麻醉先驅，如尚德延、吳珏、謝榮、李杏芳、譚蕙英、王源昶等著名學者，帶著當時最新的麻醉理念、知識和技術，從國外回到祖國，紮根中華大地，在蘭州、上海、北京、天津等地的教學醫院建立了麻醉科，開展臨床麻醉工作，培養麻醉專業人才，開創了新的麻醉學事業。但由於當時麻醉藥物的固有缺點，並缺少必要的監測和麻醉設備，麻醉安全得不到保障，麻醉死亡率高達1/10000，甚至每1000例-2000例麻醉就會死亡1例。

「五大」願景

引領麻醉學創新轉變

經過幾十年的發展，尤其是改革開放后，從20世紀80年代開始引進了先進的藥物、設備和技術，並培養了一大批年輕有位的麻醉醫生，麻醉學科經歷了蓬勃發展，已經成為匯聚臨床麻醉、危重病醫學、疼痛診療和急救復甦為一體的臨床二級學科，麻醉的安全性迅速提高，在大醫院麻醉相關死亡率已降至1/10萬-20萬。可以這樣講，今天的麻醉對於絕大多數手術患者是安全的，麻醉醫生既能保證手術中無痛，還能提供手術后鎮痛服務。而令人遺憾的是，雖然一些患者能度過手術期，但是由於老齡化，並存多系統慢性疾病等因素，其術后近期和遠期的併發症仍然居高不下，比如手術后30天內患者會出現嚴重併發症和死亡。尚缺乏確切的死亡例數和併發症發生率，但據國外研究和統計報告，手術后30天內死亡率高達0.56%~4.00%，其中心肌梗死是第一位死亡原因，至於嚴重併發症發生率則更高。我們可以按全世界的平均值估算外科手術后死亡率為2.28%。而2016年全國手術量超過4000萬，那麼2016年手術后死亡例數至少90萬以上，成為排名第四位的死亡原因。

因此，麻醉醫生僅僅關注手術中的部分是不夠的，手術結束遠不是終點，而要將視野拓寬至圍手術期全程，並千方百計地防治圍術期的併發症。這是中華醫學會麻醉學分會對全體麻醉醫生的倡議。麻醉醫生不僅要關注麻醉安全，同時也要關注患者手術后的長期康復和轉歸，不管手術后的併發症是由患者因素、手術因素還是麻醉因素引起的，麻醉醫生要主動作為。因此，中華醫學會麻醉學分會提出麻醉學科的「五大」發展願景，即努力將麻醉學科建設成為醫療安全的關鍵學科、舒適醫療的主導學科、未來醫院的支柱學科、醫學創新的重點學科和社會熟知的品牌學科，並提出了「從麻醉學到圍手術期醫學」轉變的麻醉學科發展方向。

鎮痛團隊

多學科通力合作貫穿圍手術期

提出圍手術期醫學概念，其意義就是要建立一個從手術前到手術后完整的治療流程，保證手術患者最佳的治療效果和康復。手術患者併發症包括近期和長期併發症，手術后數天內發生的近期併發症很多，嚴重的包括心肌梗死、腦中風、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、肺栓塞、感染、譫妄等；長期併發症包括手術后認知功能障礙綜合征、慢性疼痛、新生兒神經毒性等。針對這些併發症，麻醉醫生要有擔當、有能力，與外科及相關科室一起，進行有效防治，這才是麻醉學科發展的方向。

以手術后疼痛治療為例，如果手術后疼痛沒有得到有效緩解，部分患者會發展成為慢性疼痛，如乳腺癌根治術后慢性疼痛發生率高達20%。疼痛藥物知識、經驗和技術等優勢，決定了麻醉醫生是手術后鎮痛的專家。但是，現實是由於麻醉醫生數量缺乏，在一些醫院手術后疼痛的治療是外科醫生在負責。如果我們將圍手術期醫學的理念廣泛推廣並獲得認可，醫院就會給麻醉科更多的編製，麻醉科就有人力組成專職的鎮痛團隊，這樣手術后疼痛的治療效果會更好。

為了加快患者手術后恢復，1997年丹麥人亨里克·凱勒教授提出了加速術后康復的新理念，該理念儘管沒有涉及新技術、新藥物的創新，只是對已有知識和技術的整合，對手術前、手術中和手術后全過程進行了重新思考，對圍手術期管理流程進行了重新規劃，但可減少一切可能的損害，降低機體不良的應激反應，從而使患者併發症減少、住院時間縮短、恢復工作時間加快、醫療費用降低。

延遲患者恢復的因素有很多，如手術創傷、長期卧床、噁心嘔吐、禁食水、疼痛應激、各種導管、睡眠障礙等，上述任何因素的解決，就會加快患者的康復。比如手術前，要對患者進行心理干預，進行促進健康和疾病預后的宣教；腸道準備不要使用陡瀉劑；將術前禁食時間推遲到術前3 小時（碳水化合物）；患者內科疾病的處理等。手術中，要優化麻醉方案，預防性鎮痛；目標導向輸液，防範低體溫；微創手術，減少暴露，減少出血。手術后，充分鎮痛，保證患者睡眠質量；防治噁心嘔吐，早期下床活動，早期進食及營養支持，儘早拔除各種導管，限制液體輸入等。這需要麻醉科、外科、護理團隊等成員組成多學科團隊充分合作，共同完成，而麻醉醫生在上述多方面具有優勢，應該成為團隊領導者或重要力量。

夢想中奮進

發展麻醉事業，護航「健康」

在全體麻醉同仁的共同努力下，中華醫學會麻醉學分會逐年深化與國際學術組織的溝通合作，進一步融入國際麻醉學界，國際學術影響力日益加強。近年來，麻醉學者先後擔任國際麻醉藥理學會（ISAP）主席、世界麻醉醫師聯合會亞澳區（AARS）主席等，中華醫學會麻醉學分會（CSA）與美國麻醉醫師學會（ASA）、歐洲麻醉醫師學會（ESA）、日本麻醉學會等的對等交流與合作日益頻繁，香港2016年承辦了世界麻醉醫師大會（WCA），北京將於2018年首次承辦第15屆亞澳麻醉醫師大會（AACA），這些均反映麻醉學科的國際影響力明顯增強，在國際重要麻醉組織中的話語權得到鞏固和加強。另外為順應「一帶一路」國家戰略，中華醫學會麻醉學分會派出代表團訪問了周邊鄰國，如斯里蘭卡、柬埔寨等，並進行學術演講及培訓。對亞洲部分發展家，中華醫學會麻醉學分會分別在北京、西安、廣州建立面向亞洲麻醉醫生的國際培訓基地，並招收一定數量的麻醉醫生進行定期培訓，增強了在亞洲國家的麻醉學術影響力。

麻醉學科正處於不斷發展的關鍵時期，全國手術總量以每年13%的速度遞增，年手術量已經達到4300萬人次。而且隨著老齡化加速，疑難危重患者在不斷增加，而全國從業的麻醉醫生不到75000人。在美國，1萬人擁有2.5個麻醉醫生；在英國，1萬人擁有2.8個麻醉醫生。而有13億人口，這個比率遠遠低於歐美國家。過去5年，麻醉醫生因職業耗竭，發生過勞死的人數達到13人，約佔麻醉醫生總人數的1/5700。這一觸目驚心的數字是麻醉醫生工作強度的真實寫照，反映了麻醉學科發展所面臨的挑戰極其嚴峻。

作為勇於擔當的麻醉醫生，我們深知黨和人民對醫療發展的期待和要求，麻醉人作為維護人民群眾健康的重要力量，在推進醫療體制改革和健康建設過程中承擔重要任務，在接下來的工作中要響應政府和人民關切，繼續做好「從麻醉學到圍術期醫學」的轉變，繼續關注培訓工作，加大對基層醫院及年輕醫生的培訓力度，擴大麻醉科住院醫生規範化培訓基地的招生規模，加強對海外麻醉醫生的培訓工作。「健康」戰略不僅要求我們做好醫療工作，還要致力於醫學科普工作，提高公眾的健康素養。我們會繼續加強「 鎮痛周」、「麻醉周」的科普活動，及時對公眾關心的麻醉熱點問題進行科普教育、啟發和引導。

春山蒼蒼，春水漾漾；花開正好，草木枝成。麻醉學科正如此時春天萬物般充滿勃勃生機。更待時序更替，春華秋實，麻醉學只要堅持在夢想中奮進前行，必將收穫累累碩果！麻醉人願意與您一道，為健康的實現攜手共進！

本文原載於3月28日健康報8版，轉自：第四軍醫大學西京醫院微信公眾號

熊利澤

第四軍醫大學西京醫院院長，教授、博士生導師。國家重點基礎研究發展計劃（973計劃）首席科學家，長江學者特聘教授，國家傑出青年基金獲得者，原總後勤部科技金星。榮立一等功和二等功各1次。熊利澤擔任世界麻醉醫師聯合會常務理事兼亞洲及澳洲區主席，中華醫學會麻醉學分會主任委員。赴英國牛津大學和日本山口大學學習和研究，主要研究方向為腦保護。先後獲得並主持973計劃、國家自然科學基金重點項目、國家傑出青年科學基金、國際重大合作、國家新葯創製等課題21項，在JClin-Invest，Eur Heart J，ProgNeurobiol，Anesthesiology等國際權威雜誌發表SCI論文193篇。2011年獲國家科技進步一等獎。擔任《中華麻醉學雜誌》總編輯。