【確診丨經典病例45】楓糖尿症1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#

一、患者信息及影像

患者：男性，8月。

主訴：8月大不會抬頭，發熱伴大便次數增多1天。

現病史：患兒為G2P2，足月順產，否認搶救、窒息史。患兒8月大不會抬頭，不能獨坐，不能追光追聲追物，遂於我院門診就診。昨天患兒開始出現發熱，熱峰38.3℃，伴大便次數增多，黃色稀水樣，10餘次/天。精神反應較差，神疲倦，無抽搐、發紺。哭時少淚，睡眠多，胃納欠佳，小便量少。

既往史：生后10餘天因「呼吸困難6天，抽搐1次」於外院擬診為「1.新生兒肺炎；2.新生兒顱內感染；3.呼吸道念珠菌感染；4.腦白質營養不良；5.新生兒高膽紅素血症；6.G6PD；7.細菌性結膜炎」住院治療，病情平穩後患兒家屬簽字出院，其後未再隨診。否認「肝炎、結核」等傳染病史。

實驗室檢查：快速C反應蛋白 3.02 mg/L。血常規：白細胞 11×109/L，血紅蛋白 126 g/L，血小板 315×109/L。

體格檢查：T:36.6℃，P:126次/分，R:24次/分，BP:98/51mmHg，體重：6.8k，身長：67cm。發育正常，營養中等，自主體位，表情自如，精神疲倦，哭聲嘶啞，反應差，查體合作，呼氣未聞特殊氣味。頭顱無畸形。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。四肢肌張力增高。生理反射存在，病理征陰性。

超聲：肝輕度增大，實質回聲細密，分佈欠均，未見佔位。膽、脾、胰、雙腎未見明顯異常。

CT/MRI掃描：腦部MR平掃及增強：MRI檢查設備為Philips Achieva 1.5T雙梯度超導型磁共振掃描儀，患者均採取仰卧位，掃描範圍以聽眶上線至顱頂，常規掃描層厚5mm、層間隔0.5mm，軸位快速自旋迴波（TSE）序列T2WI，TR 3720ms，TE 100ms；自旋迴波（SE）序列T1WI，TR 590ms，TE 15ms；T2WI-flair：TR 11000ms，TE 140ms；DWI：TR 2400ms，TE 60ms；視野（FOV）：20mm×16mm。

二、病例問答挑戰

該病例病灶發生的部位在雙側大腦半球深部白質、皮層下腦白質區、內囊、丘腦、蒼白球等，呈廣泛對稱性分佈，並未累及皮層，因此答案A、D可以排除。腦溝、腦裂未見狹窄，蛛網膜下腔仍可見，故答案C排除。因此B為最佳答案。

問題2：該病例的影像檢查方法中，下列哪項檢查方法更能提供定位、定性信息？(單選)

A.腦部超聲

該患者進行腦部MR平掃，對腦灰、白質的分辨異常清晰，並且無創、無輻射的危害，不用患者移動即可作軸位、矢狀位及冠狀位成像,有助於該病變的定位和定性診斷。因此D項為最佳答案。

問題3：根據以上臨床資料及MR表現特點，該病例最可能的診斷為下列哪一項？（單選）

A.急性壞死性腦炎

B.楓糖尿症

答案：B

該病例診斷為B項（楓糖尿症）的依據如下：

臨床病史:提示患兒精神運動發育滯后。尿GCMS分析示：尿中見大量2-酮異己酸、3-羥基丁酸，2-羥基異丁酸，大量2-酮-3-甲基戊酸，中量2-酮異戊酸、2-羥基異己酸、α-酮戊二酸，少量N乙醯亮氨酸。

三、診斷分析思路

MR平掃可見雙側大腦半球深部白質、皮層下腦白質區、小腦白質、內囊、大腦腳、腦橋後部、丘腦、蒼白球呈異常T2WI高信號，T1WI低信號，T2WI-Flair呈稍高信號，DWI上呈明顯高信號，邊界清楚，以雙側白質為著。

（１）發現病變與認證：本病例MR掃描發現腦內病變較為容易，累及範圍廣泛，雙側大腦半球深部白質、皮層下腦白質區、小腦白質、內囊、大腦腳、腦橋後部、丘腦、蒼白球可見對稱性異常信號，以白質受累為顯著。

（２）定性診斷：本病例特點為臨床上8個月大男性嬰幼兒，出現發育滯后癥狀，如不會抬頭，不能獨坐，不能追光、追聲、追物，並出現發熱，伴大便次數增多，精神反應較差，精神疲倦，哭時少淚。因此臨床傾向於腦發育遲緩。MR顯示上述腦實質對稱性信號異常，提示為遺傳代謝性腦病。實驗室檢查尿GCMS提示尿中見大量2-酮異己酸、3-羥基丁酸，2-羥基異丁酸等氨基酸代謝產物。因此，臨床癥狀、實驗室檢查以及影像學表現相結合可以確診為楓糖尿症。

四、診斷與鑒別診斷

本病例的特點為足月男性嬰幼兒，臨床上出現精神運動發育遲緩癥狀。腦部MR出現典型部位的典型腦水腫表現，雙側大腦半球深部白質、皮層下腦白質區、小腦白質、內囊、大腦腳、腦橋後部、丘腦、蒼白球廣泛對稱性在T2WI上呈高信號，即與新生兒的髓鞘化進程相一致的部位，T1WI低信號，T2WI-Flair呈稍高信號，相應部位DWI上表現為明顯高信號，邊界清楚，提示遺傳代謝性腦病診斷。結合實驗室尿GCMS分析，尿中見大量氨基酸代謝產物，此時應想到楓糖尿症的可能。本例屬遺傳代謝性腦病中的哪一種，是本病例的難點。

（1）佩-梅病：與楓糖尿病影像學表現相似，但佩-梅病為髓鞘形成障礙，在腦白質廣泛對稱的T2WI高信號內可見散在分佈的細條狀正常白質信號，呈「豹皮樣」表現；DWI上佩-梅病一般不呈高信號。另外佩-梅病臨床主要表現為眼球震顫、視神經萎縮、進行性錐體束及小腦功能障礙，與本病例的臨床癥狀不符（圖9，圖10）。

（2）海綿狀腦白質營養不良：該病首先累及皮質下白質，最後兩側大腦深部白質也可受累，呈瀰漫性T2WI高信號表現，但基底節、內囊一般不受累（圖11），且在MRS上NAA升高為該病的特徵性表現。海綿狀腦白質營養不良臨床主要表現為肌張力低下、易激惹，隨後可出現痙攣性該病，最終發展為去大腦皮質狀態及皮質盲，頭圍增大為該病的特徵性表現。

（3）球狀細胞腦白質營養不良：MR的特徵性表現為沿皮質脊髓束範圍出現T2WI高信號灶，但皮質下弓形纖維一般不受累（圖12、13）。早髮型可同時伴有小腦白質、深部灰質核團T2WI高信號改變，具有胼胝體後部及頂枕葉白質漸進性受累的特徵；晚髮型除皮質脊髓束受累外，主要受累區為胼胝體後部和頂枕葉腦室旁白質，呈對稱性分佈，一般不累及小腦白質及深部灰質核團。臨床上主要表現為智力發育落後或智力漸進性倒退，運動障礙，實驗室檢驗白細胞或皮膚成纖維細胞內β-半乳糖苷酶缺乏具有定性意義。

病例供稿：廣州市婦女兒童醫療中心 劉鴻聖

專家點評

點評專家：

中山大學附屬一院 范淼 教授

該病例最終診斷：楓糖尿症。回顧本病例臨床與MRI表現，雙側大腦半球深部白質、皮層下白質、小腦白質、內囊等部位出現廣泛對稱性異常信號，初步考慮為代謝性腦病，診斷的難點在於確定為哪種類型代謝性腦病。仔細觀察會發現，腦白質信號異常的範圍較廣，T2WI高信號均勻，DWI呈明顯高信號，這些徵象有助於提示楓糖尿症的診斷。但由於有關楓糖尿症的文獻報道罕見，本病例很難想到具體診斷，而傾向於代謝性腦病。因此診斷本病例，需要密切結合臨床病史，尿GCMS檢測具有定性診斷意義。

楓糖尿症是一種少見的常染色體隱性遺傳病，總體發病率約為1/18.5萬左右。由於患兒體內支鏈α-酮酸脫氫酶複合體的先天性缺陷，支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）轉氨基后形成相應支鏈α-酮酸不能脫羧而滯留體內，體液排出α-酮酸因而出現類似楓糖的氣味。滯留體內的支鏈氨基酸及其酮酸衍生物對腦組織有毒性作用，它可以抑制腦內蛋白合成，抑制神經遞質功能，致使腦細胞水腫，導致髓鞘生成障礙，從而使發育中的腦組織受到嚴重損害。因此，該病的臨床特點為特殊楓糖氣味和中樞損害。

MR是發現和提示楓糖尿症診斷的重要影像學方法。楓糖尿症頭顱MR呈特異性腦水腫表現，即與髓鞘化進程相一致的部位如大腦深部白質、皮層下白質、小腦深部白質、背側腦幹、大腦腳、內囊等呈瀰漫性對稱性T1WI低T2WI高信號改變，相應部位在DWI上表現為明顯高信號。新生兒內囊、大腦腳、腦橋背側及小腦白質受累，應考慮本病。同時MRS檢查有一定幫助，該病NAA輕度下降，Lac輕度升高，在0.9ppm處出現一個相對特異性的寬峰。

參考文獻

1.郭偉中,李素雲,辛晶,錢旭光.佩梅病及佩梅樣病6例臨床分析[J].實用神經疾病雜誌,2015,(12):49-50.

2.楊嶸,謝晟,肖江喜,王靜敏,姜玉武.佩梅病的頭顱MRI表現及其與臨床、基因分型的關係[J].中華放射學雜誌,2011,45(12):1171-1174.

3.李東曉,吳曄,季濤雲,肖江喜,顧強,吳希如,姜玉武,王靜敏.佩梅樣病3家系臨床及分子遺傳學研究[J].中華實用兒科臨床雜誌,2014,29(16):1240-1245.

4.Lee E, Yum MS, Choi HW, Yoo HW, You SJ, Lee EH, Ko TS. Magnetic resonance

imaging and spectroscopic analysis in 5 cases of Pelizaeus-Merzbacherdisease:metabolic abnormalities as diagnostic tools. Korean J Pediatr. 2012Oct;55(10):397-402.

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