羅成華：腹膜后腫瘤對消化器官及泌尿系統損傷的比較

作者：羅成華

消化道的任何部位都可被腹膜后腫瘤推移或擠壓，在術中如不注意均可被傷及。但胃和小腸活動度大，術中被傷及的機會很小。十二指腸、左右結腸和直腸被傷及的機會較多，尤其是直腸。

當分離腫瘤與系膜時，應注意勿傷及系膜的血管。一旦傷及血管，出現腸壁的血運障礙，就應做相應的腸切除吻合術。

對直腸壁的損傷，多見於較大的盆腔腹膜后腫瘤，直腸受壓移位，腫瘤佔滿盆腔，局部顯露不良時，稍不注意就有可能傷及直腸壁。

有時術中並未發現直腸被傷及，就會出現術后的腸瘺。因此，在做盆腔巨大的腫瘤手術時應充分注意局部的顯露，仔細分離腫瘤與腸壁，當懷疑腸壁可能受傷時，可將腸管的近端暫時阻斷，從肛門置管，注入美藍，觀察懷疑損傷處有無美藍外溢。以弄清腸管有無全層損傷。及時發現並加以處理。

位於右上腹的巨大腫瘤，可使十二指腸明顯移位，因在分離過程中有可能傷及腸壁。十二指腸壁的血運比較差，傷后修補時應格外小心，否則很容易形成腸瘺，十二指腸瘺是一種嚴重併發症，應盡量加以避免。

位於左上腹的腹膜后腫瘤，有時可使胰腺體尾部或脾臟明顯移位。多數情況下可將胰尾或脾臟與腫瘤分開。但有時脾臟會被分破，一般在腫瘤切除后可用黏堵劑或縫合法來處理分破的脾臟，個別情況下須做脾切除。

有些腹膜后腫瘤，特別是手術后複發的腫瘤胰尾和脾臟難於和腫瘤分開，則可考慮將胰尾和脾臟連同腫瘤一併切除。

腹膜后腫瘤常可將一側腎臟、輸尿管和膀胱推移擠壓，尤其是輸尿管可被推移到非常遠的地方，完全遠離正常的解剖部位，術中如不注意就可能傷及。因此術前應放置輸尿管導管，術中就較容易辨認輸尿管。

輸尿管的移位總是向前和被推移到一側，腫瘤大時輸尿管可被推移到對側，呈弓狀。但腫瘤包膜和輸尿管之間的分離往往並不很困難。分離時應盡量不損傷供應輸尿管的血運。在遊離出一段輸尿管后，可用一橡皮片牽引輸尿管，再將其從腫瘤包膜上分離。只要操做細心，一般可避免傷及輸尿管。

位於盆腔的巨大腹膜后腫瘤，可將膀胱推移擠壓，輸尿管進入膀胱三角區處往往難以認清。則盡量先在近端找到輸尿管，然後追隨到膀胱三角區將其與腫瘤分開。遇到這種情況輸尿管被傷及的機會較大。

一旦輸尿管受損傷，在腫瘤切除后可加以修補。一般是做輸尿管吻合術，將一豬尾式導管置於輸尿管腔內，上端掛於腎盂，下端插入膀胱。將兩斷端對端吻合。必須放置引流，術后初期局部漏尿較多，漸會減少，直至癒合，一般在3～4周可用膀胱鏡從膀胱中將做為支架的導管拔除。

若腫瘤影響膀胱三角區且術中損傷了三角區的膀胱壁，包括切除了該部的膀胱，則可做雙輸尿管和膀胱的吻合。若吻合有困難則須做輸尿管迴腸吻合、迴腸造瘺術。或輸尿管直接引至體外做造瘺術。

腹膜后腫瘤，尤其是脂肪肉瘤，其中相當一部分是來源於腎周脂肪組織，我們稱這類腫瘤為腎周脂肪肉瘤，若第一次手術僅切除腫瘤，絕大多數病例均出現局部複發，我們的意見是在第一次手術時應同時切除一側腎臟。不少腹膜后腫瘤可將腎臟推移較遠，常須同時切除腎臟。腎臟是腹膜后腫瘤術中被聯合切除的最常見的器官之一。

我院曾處理過幾例下腔靜脈平滑肌肉瘤，腫瘤已累及整個右腎及左腎靜脈。我院做了下靜脈包括右腎和左腎靜脈的整塊切除，並沒做下腔靜脈的重建移植。術前靜脈造影證實下腔靜靜脈已完全梗阻，在術中離斷下腔靜脈、右腎后，先將膀胱內尿液放空，再阻斷左腎靜脈，並靜注速尿，觀察0.5h，見到有300ml尿液排出。說明左腎雖已不能從左腎靜脈迴流，但可通過已建立的側支靜脈迴流，仍可正常排尿。病人術后腎功能正常。

術中能正確地處理腎、輸尿管、膀胱等器官的合併切除和重建。也可明顯減少術后併發症。

RPT醫學

長按識別左邊二維碼關注我們