中國公立醫院未來的薪酬——應該滿足幾項重要原則

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無論以固定薪酬還是浮動薪酬為主，公立醫院未來的薪酬設計都應該滿足幾項重要原則。

一直以來，對於公立醫院的定位是提供醫療服務的「非盈利性」機構，意味著醫院的社會定位中包含著很多的公益性成分。在公益性下，醫院整體經營存在著兩個方面問題：一方面，醫院的留存收益有限，需要尋求提高收入和降低成本的途徑；另一方面，醫院的資源利用效率低，病人需求的增長導致等待就醫的時間加長。同時，作為這種「公益性質」醫療服務提供者的醫護人員的訴求卻一直被忽視，醫院的利益分配機制無法體現出醫療工作者的社會價值，醫療工作者的收入過低，是一直以來普遍存在的問題。

當前醫療改革已經觸及醫院的核心：收入來源和收入分配模式。在收入來源上，目前占公立醫院約40%收入的藥品加成將逐步被禁止，而目前佔比相對較小的醫療器械（包括診斷試劑等）也可能步藥品的後塵而被逐步取消加成；在收入的分配上，國家政策也鼓勵公立醫院建立多勞多得的收入分配製度並提高醫務人員的薪酬。這樣的政策導向，給公立醫院的經營提出了難題；一方面，公立醫院需要尋找新的收入來源來彌補目前藥品加成收入的損失；另一方面，醫院迫切需要作一些戰略性調整，以滿足各項政策及醫院運營的需求（見表一）。

我們基於對醫療行業的變遷和其他國家地區醫院經營模式的深刻理解，提出了一些初步建議，為公立醫院解決收入和薪酬的難題，提供借鑒，希望引發醫療機構管理人員的思考，促成改變，從而逐步提升醫院及醫護人員的社會價值。我們認為，在未來的短期內，公立醫院需要調整醫護人員的薪酬體系，以逐步建立多勞多得的合理薪酬制度，提高醫護人員的主觀能動性；在中長期，公立醫院可以嘗試一系列舉措以實現留存收益的增加及運營效率的提升，包括公立醫院與民營資本的合作、專註高價值服務提高運營效率、嘗試藥房和檢驗外包、尋求外部合作及社會捐助等。當然，每家醫院由於所處環境及自身條件的不同，面臨的問題也各不相同。院方管理人員需要結合自身情況，選擇最合適的戰略路徑。

短期建議：

破解醫院的績效管理和分配瓶頸

公立醫院的事業單位性質

眾所周知，目前的公立醫院是事業單位性質。針對事業單位的政策，編製是崗位設置、核定收支和財政給予補助的依據，全額撥款、差額撥款都是按照在編人員的數量，由財政全部或者部分負擔，業內稱之為「人頭費」。

在事業單位的性質下，由於醫療服務定價低，財政撥款不能完全補償醫院的收入，目前公立醫院約40%的收入來自於藥品加成。在一定的總收入下，目前公立醫院實行崗位績效工資制度。崗位績效工資主要由基本工資、獎金及福利等三部分構成，其中基本工資由崗位及級別決定，因此為固定部分；而福利則是由相關法規及院方決定，也可視為固定薪酬，只有獎金部分來源於科室績效，可作為浮動薪酬（見表二）。

在這樣的薪酬結構下，一方面，醫務工作的工作積極性被壓抑；另一方面，由於績效薪酬很大程度上來自於各個科室的藥品、試劑和器械加成，也從一定程度上迫使醫護人員為了提升收入水平，滋生過度醫療或者不合規的現象。

公立醫院事業單位編製管理和薪酬體制改革

2016年人力資源和社會保障部等將重點研究編製創新改革，特別是公立醫院不納入編製管理后對相關改革的影響。所謂「不納入編製管理」，就是取消事業單位編製，但保留事業單位性質。而之所以要保留事業單位性質，主要是考慮到公立醫院的公益屬性，不能完全推向市場化，還要由財政進行差額撥款。在全部取消事業單位編製之後，未來公立醫院將會實行全員合同聘任制。編製外人員將無法享受國家財政的「庇護」。

在收入來源上，一系列政策明確規定嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤。這一規定的出台勢必驅動公立醫院積極嘗試新的舉措，以開拓新的收入渠道。

在公立醫院改革的大環境下，部分地區的醫院已經進行了一些人事和薪酬體系的改革，例如深圳和珠海。

深圳：醫院改革的「首個吃螃蟹者」

（1）取消編製，實行崗位績效工資制度

深圳已率先在新建市屬醫院全面取消編製，按照崗位管理模式採取全員聘用，成為全國首個吃「螃蟹者」。按照崗位管理模式採取全員聘用，並在政府核定的工資總額內，實行崗位績效工資制度，建立體現醫務人員勞務價值的薪酬標準等。取消編製后，醫院可以根據醫療服務需求和功能定位來安排工作崗位，解決業務需求和人員配置不匹配的問題。

2012年，香港大學深圳醫院正式投入運營。這家由深圳市政府投資，香港大學團隊進行管理的公立醫院，不再有「鐵飯碗」。所有員工不再具有事業編製身份，醫院取消行政級別。港大醫院的薪酬制度充分體現了醫生的勞務價值。醫生的年薪起點是40萬元人民幣，最高的顧問醫生年薪將近100萬元，充分體現勞務價值和技術價值。

（2）以事定費，調整公立醫院補償渠道

廈門、深圳等地已經廢除了此前按照編製數撥款的財政投入方式，改為「以事定費」。簡單來說，與財政按編製「人頭」數核定劃撥經費不同，深圳市將按人定補的財政投入方式轉變為按事定補。與此同時，深圳將公立醫院補償由原來服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道，在公立醫院真正實現公益性回歸的同時，加大了政府對於醫院的補助。有數據表明，2015年，深圳全市公立醫院的財政補助收入占其總收入的比例從2009年的17.2%提高到了2015年的28.5%。

珠海：「降低葯耗比-調整服務價-提高薪酬」

（1）建立科學合理的醫務人員薪酬總額核定機制

根據《珠海市公立醫院薪酬制度改革指導意見》建立的薪酬總額核定機制，在不增加患者、醫保和財政負擔的前提下，通過「降低葯耗比-調整服務價- 提高薪酬」進行聯動改革，確定薪酬總額。薪酬總額與當年醫務性收入和各公立醫院績效考核分值密切相關，且明確規定檢查和化驗收入佔比不能超過醫院總收入25%，如超出則超出部分不計入薪酬總額核定。

（2）薪酬重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位傾斜

——設定薪酬結構

《指導意見》明確公立醫院醫務人員薪酬由固定薪酬和績效薪酬兩部分構成。公立醫院各類人員的固定薪酬、基礎性績效薪酬按月支付，獎勵性績效薪酬按照80%比例實施按月預發，20%獎勵性績效薪酬年底發放，按年底考核規定的薪酬總額多退少補。

——確定分配係數

《指導意見》還確定了各類醫務人員分配係數。醫生、醫技（含葯技）、護理、管理、工勤薪酬分配係數分別為1.35：1.10：1.05：1.00：0.50，更好地體現了醫生在醫院的技術價值。根據測算，在此係數情況下，全市公立醫院醫生、醫技（含葯技）、護理、管理、工勤平均薪酬分別為30.5萬元、24.9萬元、23.7萬元、22.6萬元、11.3萬元，較原薪酬水平分別增長6.4 萬元、2.8萬元、2.9萬元、0.1萬元。各類人員薪酬均有增長。

美國醫生的薪酬體系和借鑒意義

在美國，醫生一直是高收入群體。美國醫生平均年薪在20萬美元（合人民幣約140萬元）左右，技術高的主治醫生年薪甚至可以高達50萬美元（合人民幣約350萬元）以上；薪酬水平為社會平均工資的3～8倍。在薪酬結構上，包含基本工資+績效獎勵，基本工資所佔比重大，約為70%-85%，績效獎勵占約15%-30%（見表三）。

美國醫生的薪酬體系設計遵循四個主要的原則（見表四）。「薪酬與服務結構掛鉤」意在考慮不同醫療服務的風險，不同風險程度的醫療服務應該在薪酬上體現出基於不同風險的不同回報。「獎勵質量和病患滿意度」意在突出對於醫療服務質量和病患滿意度的重視；由於醫療服務對於病人健康的重要性，醫療服務的獎勵不能只看數量，而應該重視質量。「建立個人責任制度」意在突出不同醫生的服務是能夠區分出個人的責任和貢獻的；這一點在薪酬的獎勵部分尤為重要，這樣能夠確保醫生在基本工資以上的部分充分體現出不同的個人的貢獻價值。「鼓勵合作和團隊精神」意在將基本工資的部分按照團隊而不是個人的角度去衡量風險和貢獻，這樣就可以鼓勵團隊精神，而不只是個人主義。

在這樣的原則指導下，美國醫生的考核指標主要分為定量指標和定性指標。主要的定量指標包括：診療數量、病人訪問次數等；主要的定性指標包括：服務質量、病人滿意度、社區貢獻等。

對大型醫院醫護人員薪酬體系的設想

總體而言，從其它國家的先進經驗來看，醫護人員的薪酬大多介於固定薪酬與浮動薪酬之間，形成一個相對有效的激勵機制，發達國家（如美國）更多採用固定薪酬激勵（以底薪為主），而發展家則較多使用浮動薪酬（獎金）激勵（見表五）。

我們認為，無論以固定薪酬還是浮動薪酬為主，公立醫院未來的薪酬設計都應該滿足幾項重要原則。

涉及薪酬的績效考核指標應該與國家政策要求以及醫院總體經營目標相符。

定性指標與定量指標相結合，質量指標與數量指標相結合。

重視團隊協作的分配模式，而非個人英雄主義。

浮動薪酬與個人績效掛鉤，鼓勵「多勞多得」、「優勞優得」，充分調動個人積極性。

浮動薪酬佔總薪酬的比重應根據不同科室、不同工作性質有所區分，不能一概而論。

浮動薪酬的計算方式不可過於複雜，應在公平的基礎上簡單明了。

醫療安全為首要準則，避免醫護人員「炒短線」。

基於以上的原則，我們認為未來醫院的收入分配製度首先需要根據不同工作性質有所區分（見表六）。

需要注意的是，無論醫院管理方採用什麼類型的薪酬績效設計體系，IT系統的建立與完善將是薪酬體系實施與落地的堅實基礎，因為所有醫護人員的相關績效指標的制定與達成都需要完善的IT系統實現信息的記錄與共享。

中長期建議：

留存收益的增加及運營效率的提升

在中長期，思略特認為大型公立醫院可以嘗試一系列舉措以實現留存收益的增加及運營效率的提升，以實現根本上的「開源節流」，包括：公立醫院與民營資本的合作、專註高價值服務和提高運營效率、嘗試藥房和檢驗外包、尋求外部合作及社會捐助等。

公立醫院與民營資本的合作

公立醫院可以考慮與民營資本合作，以提高醫院和醫生的收入。例如，公立醫院與民營醫院合作，幫助醫生在合作醫院實現多點執業。這樣，一方面他們可以將自己的專業知識與先進經驗傳播到新的合作醫院，快速培養新醫院的重點醫護能力；另一方面，醫生在合作民營醫院的薪酬，為醫生提供新的收入來源，從一定程度上解決公立醫院醫務人員收入水平過低的問題。

例如，北京市兒童醫院與北京新世紀兒童醫院就有著這樣的合作關係。北京新世紀兒童醫院與北京市兒童醫院僅一牆之隔，是一家民營醫院，主要的設施和設備都比較新，但是自己的人員主要是藥劑、護理和日常管理人員。新世紀醫院的醫生都是北京市兒童醫院的多點執業的醫生，除急診以外的患兒都需要預約就診。

再例如，萬科與新虹橋國際醫學中心以及復旦醫療產業投資公司的三方合作也是公私合營的積極探索。上海新虹橋代表市政府出讓土地，並以土地作價入股。萬科在合作中提供他們對於項目建設與財產管理方面的先進經驗，而復旦醫療則作為醫院管理方主導醫院日常的運營管理，同時也提供院內醫生多點執業的機會，提升他們的收入水平（見表七）。

專註高價值服務和提高運營效率

目前的醫療資源緊張，大型醫院往往人滿為患。究其原因，好醫生的供不應求固然是一個；與此同時，醫院的運營效率不高，有限的資源沒有用在高價值服務上也是問題之一。例如，康復病人的住院時間長，醫院的病床周轉率低；醫院缺乏集中統一的後台管理人員和系統，導致後台管理的效率低等。

對於醫院的病床周轉率問題，以和美國腦腫瘤手術為例。在上海的三甲醫院神經外科，腦部腫瘤的開顱手術患者，一般在手術后住院的時間在1個月左右，如果病人的支付能力較好，家人為了「小心謹慎」往往會希望延長住院時間。在美國數一數二的麻省總醫院，一個腦部腫瘤的開顱手術患者在手術后次日即可出院。但是，病人出院之後，往往並不是直接回家，而是送往麻省總醫院合作的護理中心進行康復管理。這樣的模式對於醫院具有較高的借鑒意義：一方面，在目前分級診療下，大型公立醫院可以考慮與臨近的二級醫院或社區醫療機構合作，將穩定的康復病人和慢病管理病人轉到這些醫療機構進行康復護理；另一方面，大型公立醫院也可以考慮與專業性的養老和康復機構合作，將康復病人轉至合作機構。這樣，能夠有效提高大型公立醫院的病床周轉率，將有限的病床等資源用於高價值的治療服務而不是長期低價值的康復護理服務。

由於醫院一直以來的收入問題，醫院的後台系統往往處於比較原始的狀態。一方面，每個科室往往有1-2個人管理基本的收支核算，整個醫院內並沒有統一的財務管理規則和核算系統；另一方面，醫院的網路化程度依然較低，很多運營數據依然以紙質形式散落在科室或者醫院行政部門，導致精細化管理嚴重不足。這一點上，的醫院可以借鑒美國醫院的系統化後台集中管理，在實現減少人員支出的同時，提高後台管理的精細化程度和效率。

嘗試藥房和檢驗外包

在醫改限制醫院藥品加成的政策環境下，藥房和檢驗中心就從傳統的利潤中心逐漸轉變為成本中心。與此同時，藥品和試劑的採購具有較大的規模效應，大量的集中採購能夠帶來更加優惠的價格。所以，一些藥房和檢驗外包的嘗試就應運而生。

早在2012 年，國葯控股就拓展了北京市部分二甲醫院的藥房託管業務。2013年，華潤醫藥與全國最大的綜合醫院之一廣東省人民醫院簽署了長達10年的「醫藥物流服務延伸服務」。2014年，華潤醫藥又與中山一院簽署了藥房託管協議。在這樣的藥房託管協議下，醫院將藥房的經營外包給託管公司，託管公司負責採購、物流和病人分發等所有經營，醫院向託管公司支付一定的託管費用。

這樣的模式對於醫院的好處明顯，但是，社會輿論對藥房託管的評價褒貶不一。褒者主要側重於醫院的運營效率的提升，減少藥品加成和集中採購的規模效應。貶者則主要側重於被託管的大型醫藥公司對託管藥房的具體運作上。醫藥公司往往通過託管壟斷了醫院的採購渠道，獲取高額利潤。這使得託管之後的規模效應收益歸入託管方的口袋，病人購買葯價並沒有降低。同時，醫藥流通鏈的巨額利潤問題並沒得到解決。

尋求外部合作及社會捐助

比較中美醫院的收入來源，我們明顯看到，美國醫院通過與外部（例如企業）合作和社會捐助的收入占醫院總收入的比例相當可觀。但是，醫院這方面的收入則極為有限。

隨著社會對於民生和公益事業的認識加深，富裕人群的增加，外部合作和社會捐助將是醫院收入的一個新來源。的大型公立醫院可以考慮與醫藥企業、基金會等聯合開展公益性活動，一方面，獲取一定的贊助收入，另一方面，提高醫院在醫療領域的影響力。

結束語

目前的醫院改革，是挑戰，但同時更是機遇。的醫療系統已經無法按原狀長期運行，改革勢在必行。大型公立醫院在這樣的形式下，在迎接挑戰的同時更應該視其為改變自身經營現狀、增加收入、改進薪酬制度、提升運營效率的新機遇。大型公立醫院應該積極探索適合自身的轉型方式，並將成功經驗進行業內交流，從而建立一個醫院、醫護人員和病人三方共贏的公立醫院經營模式。