【臨床婦產】疤痕子宮再妊娠，安全嗎？

隨著二胎政策的開放，原先頭胎剖宮產的女性打算孕育第二個孩子。這其實對於產科醫生來說是一個挑戰，為什麼?因為疤痕子宮增多，分娩過程可能出現諸多無法預料的狀況。

子宮因前次剖宮產、肌瘤剔除、子宮穿孔修補術等使子宮留下疤痕。疤痕子宮再妊娠會發生多重風險：子宮疤痕處妊娠、前置胎盤、植入性胎盤、產時產後宮縮乏力、子宮破裂、產後出血和盆腔粘連等。

1、手術

●剖宮產手術：最常見的原因。前次剖宮產術后切口癒合不良，再次妊娠風險更大;

●子宮肌瘤手術：子宮肌瘤剔除術損傷子宮肌層癒合后形成疤痕;子宮肌瘤消融術后，肌瘤壞死吸收后所形成的疤痕;

●子宮畸形矯正術：縱膈子宮、雙角子宮等，行宮腔鏡下電切矯正後形成疤痕;

●人工流產：反覆人工流產損傷子宮內膜，嚴重時會傷及子宮肌層。

2、損傷

●子宮穿孔：子宮穿孔后形成疤痕;

●宮角妊娠破裂：宮角妊娠破裂修補癒合后形成疤痕。

1、子宮破裂

(1)剖宮產疤痕子宮再妊娠子宮破裂風險

由於疤痕部位缺乏肌纖維和絨毛的侵蝕的作用，妊娠早期子宮就可能存在破裂的風險。在妊娠晚期或者分娩過程中，胎兒的快速增長，羊水/胎盤導致宮腔壓力增加，疤痕受到機械性牽拉，使得疤痕子宮破裂風險增加。

既往有剖宮產史孕婦再次妊娠發生子宮破裂的風險是既往陰道分娩孕婦的37倍;1次、2次剖宮產後再次妊娠時子宮破裂發生率分別為0.5%、2%;

子宮切口選擇不同，再次妊娠子宮破裂的發生率有差異，子宮體部縱切口、子宮下段縱切口、子宮下段橫切口再次妊娠時子宮破裂的發生率分別為1.2%、1.1%、0.68%、

研究認為, 剖宮產術后2～3年子宮切口瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態，因此瘢痕子宮婦女再次妊娠的時間應在剖宮產術后2年。但子宮切口的癒合並非術后時間越長越好, 3年後子宮疤痕肌肉化的程度越來越差, 且逐漸退化, 組織失去彈性, 子宮破裂可能性相應增加。

(2)子宮肌瘤術后再妊娠風險

術式對子宮破裂發生率影響：經腹子宮肌瘤剔除術1.7%，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術0.49%。手術時肌瘤類型、數目、術后避孕時間等都會影響再次妊娠子宮破裂發生情況。

與剖宮產術后子宮切口的瘢痕修復相比，子宮肌瘤剔除術后的子宮處於靜止狀態，加上機體免疫力較產褥期強，不易感染，子宮創面癒合較好，癒合所需時間相對較短。

子宮肌瘤剔除術若術中進腔者應避孕1.5-2年;漿膜下子宮肌瘤剔除術后應避孕至少半年。

2、前置胎盤和植入性胎盤

2000年國外學者將剖宮產疤痕妊娠分為兩種：內生行和外生型。內生型是指向宮腔內生長，妊娠囊著床在瘢痕處，子宮下段變薄，程教授指出此時若盲目刮宮會引起大出血。中晚期妊娠會繼發胎盤前置和植入型胎盤。外生型向膀胱方向生長，妊娠囊著床於子宮瘢痕的肌層，子宮前壁下段肌層變薄，甚至是缺失的，在妊娠早期引起子宮穿孔破裂，出血，在中晚期繼發植入型胎盤，甚至穿透到膀胱和臨近器官，這就增加了產科危重症的搶救和子宮切除的風險。

●子宮內膜受損形成瘢痕，胚胎血供不足，擴大胎盤面積獲取營養;

●子宮內膜瘢痕處蛻膜分化不良，孕囊種植位置偏低;

●子宮瘢痕部位伸展性差，著床在瘢痕上的中孕期「前置狀態」的胎盤不易向上遷移。

研究發現瘢痕子宮妊娠前置胎盤發生率較正常妊娠增加5倍，其中38. 2%併發胎盤植入，2次或以上剖宮產後發生的比例更高達59. 2%，產後出血率達90%，子宮切除率高達66%

●子宮內膜基底層受損，胎盤絨毛植入過深;

●胚胎種植在瘢痕部位，並且向瘢痕深處生長。目前尚無準確預測前置胎盤和胎盤植入的方法，多採用影像學的方法來輔助診斷;

●子宮的前置胎盤常常種植在子宮瘢痕部位，稱為兇險性前置胎盤。兇險性前置胎盤的胎盤植入發生率高，易出現嚴重產後出血、休克、彌散性血管內凝血，DIC 。

有個別研究報道，前置胎盤和植入型胎盤風險因素隨著剖宮產次數增加而增加。1次剖宮產後再次妊娠，前置胎盤發生率是1%;3次剖宮產後再次妊娠，前置胎盤發生率是2.8%，5次剖宮產後再次妊娠前置胎盤發生率為3.7%。但目前這個結論仍然缺乏大量的數據支持。

1、妊娠前

瘢痕子宮婦女計劃再次妊娠前必須進行孕前檢查。醫生需要了解此婦女有無不良孕產史，如宮角妊娠行宮角楔形切除手術、子宮破裂修補手術等，還應了解子宮瘢痕連續性，是否有局部缺損(子宮憩室)。如有缺損，需描述缺損的大小，缺損處殘餘肌層的厚度，缺損處子宮漿膜層是否平整連續等。

2、妊娠早期

醫生需了解孕婦疤痕子宮原因，有無剖宮產切口缺陷以及確定胚胎孕囊的位置。其中，影像學技術診斷對於診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)至關重要。

●宮腔、宮頸管內無妊娠組織;

●妊娠囊或混合性包塊位於子宮峽部前壁疤痕處;

●子宮與膀胱間缺少完整的正常子宮肌層組織;

●妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層非常薄;

●後者用於與宮頸峽部妊娠鑒別。

●MRI可清楚的顯示子宮疤痕與妊娠囊的關係。

●子宮肌層不連續;

●妊娠囊幾乎位於宮腔外;

●宮腔、宮頸管內空虛，無妊娠組織;

●子宮前壁峽部相當於子宮疤痕處肌層缺失;

3、妊娠中晚期

瘢痕子宮再次妊娠應進行嚴格的孕期檢查。孕中晚期可能出現無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產式，中央性前置胎盤常常產前出血早、出血量多，中央性前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道出血應警惕完全性胎盤植入。如有巨大兒、羊水過多、雙胎妊娠、前置胎盤等應高度重視，相應增加產檢次數。孕晚期產檢要注意子宮下段有無壓痛，定期超聲監測子宮下段厚度。

疤痕子宮再次妊娠分娩方式可以選擇再次剖宮產或者陰道分娩。如果選擇陰道分娩，需注意以下注意事項：

1、適應證

●孕婦無陰道分娩禁忌證;

●前次剖宮產非古典式或T形切口，B超子宮下段切口延續性好，無缺損;

●僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史;

●前次剖宮產距此次分娩間隔2年以上，前次剖宮產指征在此次妊娠中已不存在;

●無子宮破裂史;

●孕婦年齡<35歲，胎兒體質量估計<3500g;

●有較好醫療監護設備、隨時手術、輸血及搶救條件;

●孕婦充分了解VBAC的優點及風險，同意並要求試產。

2、禁忌症

●曾行常規或T形切口或廣泛經子宮底手術;

●曾有子宮破裂史;

●妨礙陰道分娩的內科或產科併發症;

●由於不具備外科醫師、麻醉師、足夠數量工作人員或設施而不能施行急診剖宮產;

●已有2次子宮瘢痕形成並且未曾行陰道分娩。

剖宮產術后陰道分娩各產程如何處理?

A.要與患者充分溝通相關風險，簽署知情同意書。

B.選擇剖宮產術后陰道分娩試產(TOLAC)，在產程中應嚴密監測母兒狀況，警惕子宮破裂的徵象。

C.可選擇硬膜外麻醉鎮痛分娩，並不掩蓋子宮破裂的癥狀，也不增加剖宮產術后陰道分娩失敗的風險。

D.陰道分娩后不必常規檢查子宮下段。

E.產後需嚴密監測產婦生命體征、血常規以此來判斷有無活動性出血。

疤痕子宮何時選擇終止妊娠?

瘢痕子宮再次妊娠終止妊娠時機應綜合考慮孕婦及胎兒兩方面因素。

●前次為古典式剖宮產，此次妊娠建議36～37周終止;

●前次為子宮下段橫切口剖宮產或肌瘤剔除術，則建議38周後計劃分娩;

●穿透性胎盤植入浸潤膀胱，應在34～35周剖宮產;

●瘢痕子宮再次妊娠合併無癥狀的完全性前置胎盤，妊娠37周需考慮終止;