中醫藥治療慢性心力衰竭的優勢和切入點

隨著對心衰機制研究的不斷深入，心衰的西醫治療已從短期地糾正血流動力學異常，逐步轉變為長期地調控神經體液乃至試圖逆轉心肌異常著手,強心、利尿、擴血管這一經典心衰常規治療已更新為「ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑的聯合應用,並用或不用地高辛」。目前認為短期的強心、利尿、擴血管可以迅速緩解呼吸困難、水腫等癥狀，提高心功能；而長期ACEI、β受體阻滯劑治療則有利於降低心衰的死亡率。

雖然，西醫治療心衰已取得可喜的進展，但依舊存在許多問題，亟待解決。現歸納如下：（1）不能完全改善癥狀：心衰患者除氣促、肢腫等癥狀外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、納差、腹脹、怕冷等不適，單純抗心衰藥物無法解決。（2）副作用使藥物應用受限：如服用β受體阻滯劑容易疲倦、使用ACEI容易出現咳嗽、應用利尿劑導致電解質紊亂等副作用，上述情況常導致藥物使用受限。（3）存在較多用藥禁區：如伴有腎功能不全或低血壓時，ACEI葯受到用藥限制；伴支氣管哮喘或有嚴重的房室傳導阻滯者，β-受體阻滯劑受到限制。（4）對於合併利尿劑抵抗、低血壓狀態、心律失常等，西藥治療效果差。

縱觀目前文獻及我科既往研究，中醫藥治療可能在以下幾方面存在一定優勢：

1.整體思維，平衡臟腑陰陽

心衰是由於心臟收縮功能或舒張功能減退導致的臨床綜合征，與心臟、肺、肝臟、腎臟、內分泌、免疫等全身多個器官及系統相互影響，而這些關係往往表現得相當複雜，如何協調心臟與其他器官及系統的關係，是臨床經常遇到的難題，此時便常常需要運用整體觀念。而在運用整體思維方面，中醫藥有一定優勢。全國著名老中醫鄧鐵濤教授根據其「五臟相關」的學術思想，認為心衰病位在心，但「五臟相關」，他臟與心互相制約、互相影響，既可成為心衰的誘發或加重因素，反之又可因心衰致他臟功能失調或損害。鄧老認為治療心衰必須調補五臟之氣血陰陽，不可局限於治心。我們前期研究初步表明，對心衰合併胃腸功能紊亂者採用調脾護心法治療，具有較好療效；對心衰合併低血壓、腎臟灌注不佳者，採用溫腎健脾法，有一定作用；對容易外感的心衰患者，採用補肺益衛法調理，有一定幫助；對心衰緩解期適當運用補腎護心法，對促進組織修復，減少心衰複發初顯成效。

2.因人制宜，注重個體差異

心衰成因及誘因多樣，個體差異非常大，常需要評估每個患者的具體情況，採用個體化治療；即便是同一個患者，在不同時期，其治療方案也常常需要改變。這種趨勢，實質上正朝著中醫辨證論治的方向靠攏。然而，由於西醫一貫強調事物的一般性，略於事物的特殊性，故而，在臨床實際中，往往忽略了個體差異的存在。並且，在評估患者狀態時，西醫往往須藉助各種檢查，一方面造成費用上升，另一方面也存在諸多不便。況且，在基層地區，設備配置及人員技術條件又相對落後的情況下，更使得定期評估患者的存在困難。而中醫採用望聞問切，結合天時地氣，動態地對每個心衰患者進行評估，因人制宜，採用湯、膏、丸、散等不同劑型進行治療，還可指導患者採用食療、外治、艾療等方法減輕癥狀、改善體質，存在一定優勢。

3.改善癥狀，提高生活質量

西醫和中醫在緩解心衰患者氣促、水腫等主要癥狀效果都很明顯。但心衰常常伴有諸多其他癥狀，如口乾口苦、頭暈、心悸、乏力、胸悶、腹脹、腰膝酸軟等，西藥根本無能為力；同時許多心衰患者因憂慮病情而導致抑鬱焦慮，出現失眠、精神壓抑、出汗等，這些又嚴重影響了心衰患者的生活質量。而若以中醫藥辨治處置，往往更為有效。

4.增強體質，預防心衰複發

感染是心衰複發的最常見誘因，如何預防感染髮生，是一個困難而具有重要意義的問題。心衰患者多數年齡較大，生病後容易情緒低落，不敢進行身體鍛煉，消化功能減退等等原因，體質弱，抵抗力較差，容易感染。中醫歷來在調理身體，增強體質方面，積累了相當豐富的經驗。中醫認為心病日久，臟腑之氣漸衰。肺為嬌臟，不耐寒熱，易受邪侵。肺主皮毛，而皮毛又是防禦外邪的主要屏障。肺氣虛，不能宣發衛氣外達以衛外，則抵抗差，每易招致外邪而致病。脾胃為後天之本，氣血生化之源。通過健運脾氣，扶正氣，能抗禦和清除外邪，同時也可調節和維持機體陰陽平衡以清除內邪，從而消除心衰發作的誘因，調整病人機體的免疫功能，促進各臟器之功能恢復，預防心衰複發，減少再住院率。難能可貴的是，除了常規的湯藥外，中醫還可根據不同的季節，教導患者採用食療、導引、艾灸等多種方法來改善機體的狀態。從目前文獻來看，補肺益衛、健脾實衛、培元固本等等治法，均有改善人體體質的作用。

5.減少葯毒，降低患者死亡

心衰合併利尿劑抵抗、心律失常、低血壓狀態、肺部感染等，由於米力農等血管活性藥物增加死亡率、抗生素濫用增加細菌耐藥性、抗心律失常藥物的致心律失常作用導致西醫治療效果較差。通過中醫藥的早期介入，可減少或不用多巴胺、米力農等血管活性藥物、抗生素、抗心律失常藥物，提高治療效果。

6．講究配伍，化解西藥困惑

中藥處方歷來講究君臣佐使，葯分四性五味，重視七情和合。一方面，可按照個體差異，儘可能地提高療效；另一方面，則可以利用藥性之間的制衡關係，減少藥物毒副反應。對某些服用地高辛容易中毒出現噁心嘔吐、服用ACEI容易出現咳嗽、使用利尿劑容易出現低鉀低鈉等副反應嚴重的患者，實踐證明，有時候應用中醫藥可有效解決此類難題。

中醫藥對心衰的治療有較明顯的優勢，如何體現中醫藥的優勢，我們認為需從以下方面作為中醫藥治療心衰的切入點：

1.分期論治，多手段改善預后

由於心衰的各個階段證候特徵不同，對心衰患者應重視分期辨證論治。我們通過來自9個省市13家醫院的20名心血管中醫或中西醫結合專家兩輪專家問卷調查，對心衰的辨證分期分型達到共識。專家共識認為:急性加重期予以溫陽益氣，活血利水，迅速緩解心衰癥狀，控制心衰發作；穩定期調理臟腑功能，平衡陰陽氣血，以圖增強患者抗病御邪能力，促進組織修復，改善活動能力，提高生活質量，減少心衰複發。在心衰患者因急性加重住院時，通過辨證論治，可運用中藥針劑和中藥湯劑進行治療。而治療3～7天後，若患者氣促肢腫緩解，進入穩定期，此時可通過辨證使用口服中成藥和中藥湯劑治療。經10～12天治療后，一般患者可緩解出院，此時即處於康復期，堅持服用中成藥或中藥湯劑，輔以中醫食療、中醫養生等維持終生治療，可提高生存質量，減少再住院率及死亡率。

2.早期介入，解決心衰合併症

對於心衰患者出現利尿劑抵抗、肺部感染、低血壓狀態、胃腸功能紊亂、心律失常等併發症，重視中醫藥的早期介入，重視中醫特色治療，效果理想。

中醫藥在治療心衰合併症方面優勢突出。例如對於心衰合併利尿劑抵抗，大量利尿劑效果不佳，同時容易出現電解質失衡，通過中藥治療，效果顯著。中醫認為心衰合併利尿劑抵抗一般以陽虛水泛、瘀血內停較為常見。可維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用溫陽活血利水藥物：豬苓、茯苓、葶藶子、車前子、桂枝等。對於心衰合併肺部感染，加中藥可減輕癥狀、化痰，促進炎症吸收，減少抗生素使用。輕度肺部感染可以純中醫治療，一般以夾痰證為主，在原方基礎上加用化痰中藥，痰熱加黃芩、瓜蔞皮、桑白皮、魚腥草、浙貝等，痰濕加杏仁、蘇子、白芥子等。心衰合併低血壓狀態，因心衰患者需要長期服用ACEI、β受體阻滯劑等藥物，均有降壓作用，心衰合併低血壓西藥使用受限，可加強回陽救逆、益氣固脫中藥：紅參、熟附子、黃芪、枳殼、山萸肉等。心衰合併胃腸道癥狀，因心衰患者胃腸淤血，西藥效果不佳，予以中藥治療改善癥狀。維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加用降氣止逆類中藥：川朴、法半夏、生薑、木香、旋復花、代赭石。心衰合併心律失常，西藥抗心律失常副作用大，予以中藥治療可減輕症心律失常，改善癥狀。當心衰患者出現非致命性心律失常時，維持原來心衰的辨證，在原方基礎上加減：快速性心律失常加養陰鎮靜藥物：珍珠母、黃連、苦參、酸棗仁、柏子仁；緩慢性心律失常加溫陽藥物：炙麻黃、熟附子、細辛。