正確認識卒中后癲癇的早期發作與晚期發作

健康預報台前沿資訊：在眾多導致癲癇的腦損傷因素中，雖然卒中后癲癇較腦外傷、腦腫瘤、顱內感染后癲癇的發病率低，但卒中的發病率高，故卒中仍是癲癇的重要發病原因。反過來講，癲癇也是缺血性卒中后的一個重要併發症，與更長的住院時間、更高的出院死亡率和殘疾程度相關。因此，正確地認識和積極處理卒中后癲癇具有非常重要的臨床意義。

發病率及病因

卒中后癲癇發作分為早期發作（病程不超過2周）和晚期發作（病程超過2周）。前者的危險因素包括出血性卒中、卒中嚴重程度及飲酒，後者包括皮質受累和卒中嚴重程度。雖然相比腦出血，缺血性卒中與更低的早期癲癇風險相關，但由於其較高的發生率，因此缺血性卒中相關癲癇的整體負擔更高。

不同研究中有關卒中相關癲癇發生率的報告相差很大，從2%～20%不等。最近，Neurology雜誌發表了一項研究，旨在確定缺血性卒中后癲癇早期發作和晚期發作的發生率，並觀察卒中相關癲癇的藥物治療選擇。研究者從10,554篇文章中確定了41項研究；其中35項研究報告卒中相關癲癇的發生率，6項研究觀察某些AEDs的療效。

結果發現，早發癲癇的發生率為3.3%（95% 置信區間 2.8%-3.9%, I（2） = 92.8%），而晚期癲癇發作或癲癇的發生率為18/1,000人年（95% 置信區間 1.5-2.2, I（2） = 94.1%）。在卒中相關癲癇的管理方面，研究並未發現某種AED比其他藥物更有效，儘管更新的AEDs與較少的副作用相關。缺血性卒中所致卒中相關癲癇和癲癇發作的負擔是相當大的。不過，研究者表示，尚需進一步的研究以確定缺血性卒中后癲癇的危險因素和最佳二級預防。

發病機制

早發性癲癇與遲發性癲癇的發病機制有所不同。早發性癲癇可能主要與急性期腦損傷所致的神經元細胞膜穩定性降低，以及異常釋放興奮性遞質有關。

遲發性癲癇的發病機制可能主要有以下三個方面：

①卒中導致細胞受體接受谷氨酸等興奮性遞質，進而引發細胞膜上的K+-Na+離子通道改變，大量Na+進入神經細胞，造成神經細胞腫脹、死亡，致癇灶形成；

②梗死灶周圍膠質細胞增生，瘢痕形成而成為致癇灶，梗死的軟化腦組織由反應性星形膠質細胞所替代，這類膠質細胞無法接受谷氨酸，造成細胞外谷氨酸異常增多，引起癲癇；

③以上提到的多重病理機制又進一步導致了突觸的重建，神經網路的改變，進而發生癲癇。

診斷

單純部分性發作是卒中后癲癇發作的最常見類型（61%），其次是繼發性全身性發作（28%），9%為癲癇持續狀態。早期癲癇發作更傾向於部分性發作，而晚期癇性發作則易於繼發全身性發作。

卒中後腦電圖（EEG）呈周期性單側或雙側各自獨立的癇性放電的患者特別有癇性發作傾向。78%呈局灶性棘波者臨床有癇性發作；呈局灶性慢波、彌散性慢波和正常的患者癲癇發作的風險分別為20% 、10% 和5% 。另外，神經影像學顯示皮層受累比一次EEG結果更能預示癲癇的發生。

同時還應排除由於其他原因導致的繼發性發作，如已存在的基礎性疾病、藥物作用、撤葯（如苯二氮䓬類）、代謝紊亂（如血糖異常）均可以導致全身性發作。

治療

早發性和遲發性癲癇由於發病機制不同，導致不同的預后。遲發性癲癇的發病機制難以在卒中后短期內消除，因此絕大多數會反覆發作，多需長期抗癲癇治療。而早發性癲癇發作隨著原發病情的緩解大部分能自動緩解，對於癲癇持續狀態和多次發作者仍需要抗癲癇治療，一般短期使用。

美國神經病學學會指南認為，沒有證據對於發生卒中的患者給予AEDs預防性用藥，而對於複發性卒中后癲癇，則應該給予AEDs治療。

美國心臟協會（AHA）推薦臨床出現癲癇癥狀則應該給予AEDs治療，同樣，對於僅發生卒中的患者，並不推薦預防性用藥。對於藥物的選擇，應該根據發作類型和患者個體狀態綜合考慮。

2013年國際抗癲癇聯盟指南對於成人部分性發作A級推薦的藥物是卡馬西平、苯妥英鈉、左乙拉西坦、唑尼沙胺。