印度：將「庸醫」變「禍」為寶 效果喜憂參半

原標題:印度：將「庸醫」變「禍」為寶 效果喜憂參半

資料圖：在印度買葯需醫生處方

印度近年成為全球最受青睞的醫療旅遊目的地之一，印度抗癌仿製葯也以價格「實惠」而受到海外患者歡迎。這難免讓外界產生「印度人看病不難」的想法。但現實並非如此，印度醫務資源長期嚴重短缺。在廣大農村和城市貧困角落，低收入民眾生了病，往往求助於一些並無正規行醫資格的「江湖郎中」，病患死於「庸醫」之手的案例屢見不鮮。

然而，「江湖郎中」也有優勢：他們深入民間，接觸患者時間更長。有心人士想到：如果加以培訓，提高專業素質，這些「庸醫」也能為印度基層醫療系統添磚加瓦，真正造福廣大患者。

【將「庸醫」變「禍」為寶】

40歲的桑喬伊·蒙達爾從沒上過醫學院，卻獨立行醫15年。當年他只是給一名公立醫院醫生當了一段時間助手，後來在印度東部西孟加拉邦班巴塔斯普爾村開了小診所，擺一張桌子和幾張塑料椅就開張了。

儘管沒有行醫執照，蒙達爾說自己為村裡數百名患者開過葯、做過不計其數的小手術。不過，現在他說這話比以前更有底氣。他剛剛花了幾個月完成一項醫療基礎培訓，用他的話說：「我現在知道用什麼葯安全、什麼葯不安全了。」

給蒙達爾提供培訓的慈善組織叫「肝臟基金會」，總部設於加爾各答。改造「庸醫」，在印度並非討喜主意。這個組織說，印度主流醫療界大多數人反對這種培訓，在他們眼裡，這些沒經過正統訓練就貿然行醫的「江湖郎中」是醫療隊伍的害蟲，應該堅決清除才是，怎麼還能為其正名呢？

此前南部泰米爾納德邦連續發生數起兒童病患死於江湖郎中之手的案例，促使當地政府發起行動打擊無證行醫。

負責印度首都區域醫生資格註冊和監管的德里醫學委員會有個「反庸醫」部門，前主管阿尼爾·班薩爾的看法很有代表性。他說，江湖郎中們非法行醫，是在「欺騙大眾」。

但肝臟基金會創立者阿比吉特·喬杜里認為，既然印度有資質的醫護人員長期緊缺，這些遍布民間的「江湖郎中」就應該好好加以利用。

【「假醫生」多過「真醫生」】

印度醫療保健聯合會估算，印度缺醫生近200萬，缺護士400萬。在經濟落後的農村，醫務資源短缺尤為嚴重。農村人日常求醫問診，60％以上找的就是蒙達爾這樣無證行醫的「赤腳醫生」。

在班巴塔斯普爾村，村民們說他們寧可花點錢找蒙達爾看病，也不想上號稱免費的社區醫療服務中心，因為後者離村莊有幾公里遠，醫護人員稀少，每周僅開門幾個小時，根本無法滿足村民日常問診需求。蒙達爾說，他給村民們治過不少普通疾病，如高血壓、腹瀉、貧血之類。

西孟加拉邦政府衛生和家庭福利部官員桑加米特拉·高希承認，偏遠農村條件差，很難留住醫生，沒有執照的「江湖郎中」們客觀上為「超負荷的醫療體系」填補了空白。

相關資料顯示，在人口超9000萬的西孟加拉邦，無證行醫者超過10萬名；如果算上全國，估計有上百萬之眾。也就是說，印度的「假醫生」比「真醫生」還多。這些人中，有的像蒙達爾一樣給醫生當過助手，有些從祖輩那裡繼承了印度傳統草醫學「阿育吠陀」的藥方，有的是化學實驗室技術員轉行行醫……總之，都不是主流社會認可的醫生。

接受肝臟基金會培訓后，這些人將不能再自稱為「醫生」，新頭銜是「鄉村醫療保健工作者」。他們不能再給患者開一些只有醫生才能開的處方葯，特別是抗生素的使用將受到嚴格限制，僅可限量使用阿莫西林和強力黴素等少數幾類常見抗生素，絕對禁開頭孢曲松之類藥力較強的抗生素。

【效果喜憂參半】

蒙達爾接受了9個月培訓，每周兩次課。他說：「如今我在工作上更有信心了。」不過，培訓真實效果如何？能否真正減少「江湖郎中」醫術不精造成的醫療事故？

美國《科學》周刊2016年10月初發表一份調研報告，評估了肝臟基金會培訓項目的效果。報告由基金會創立者喬杜里、世界銀行經濟學家吉什努·達斯、麻省理工學院的阿比吉特·班納吉和耶魯大學的列什曼·胡薩姆聯合撰寫，結果顯示喜憂參半。

從2012年開始，調研團隊派出多名受過訓練的「假患者」，分別向已完成培訓的行醫者、未受訓的江湖郎中和公立診所的正規醫生問診，謊稱自己有以下三種癥狀之一：胸口痛、哮喘和兒童腹瀉。

調查發現，接受過培訓的「江湖郎中」比未受訓者更能遵守規範步驟診斷，治療方法正確率也提高了不少。不過，抗生素和其他藥物濫用現象並未因此減少。

喬杜里說，這個發現令人擔憂，因為培訓目標之一就是「減少損害」，濫用藥物的問題沒改善，相當於這個目標沒有實現。

不過，調研團隊發現，和「江湖郎中」們相比，那些受過正規訓練、擁有行醫資質的公立醫院醫生濫用抗生素等藥物、過度治療的傾向更為嚴重。這一結果與早先其他調研發現一致。這一現象該如何解釋？

調研報告稱，原因之一是印度醫生們出身不同的醫學院，受教育水準參差不齊；原因之二在於在農村行醫的醫生往往缺勤嚴重，對待病患漫不經心。

2011年一個美國研究團隊調查發現，通常情況下，印度公立醫院裡40％的醫務人員工作時間不在自己崗位上。醫生缺勤理由不一，但和醫院所在地區的經濟狀況、醫院基礎設施條件緊密相關，那些需要每天長途跋涉到貧困農村地區上班的醫生最容易缺勤。缺勤醫生們留下的空白，就由「江湖郎中」們填補。

【納入體制不容易】

2015年，印度中央邦針對當地無證行醫者做過一項調查，發現「江湖郎中」們雖然水平普遍不高，但和公立醫院醫生相比，他們與患者接觸時間更長，因此在診斷和治療上差錯率沒有高出正規醫生。

喬杜里等人的調研報告指出，要提高公立醫院醫生工作熱情，物質獎勵固然是一種方法，過去政府也不是沒出台過類似舉措，然而效果不彰。農村醫療保健設施基礎薄弱，如西孟加拉邦需要2166家社區醫療保健服務中心來滿足9000萬人口初級醫療保健需求，實際卻僅有909家。這種情況下，對廣泛存在的「庸醫」展開統一專業培訓，會比激發公立醫院醫生動力更經濟有效，至少「是一種短期內有效提高醫療保健水準的策略」。

西孟加拉邦政府對這種培訓模式頗為認可，意欲加以推廣。從2007年開始，邦政府就資助肝臟基金會在比爾普姆縣的培訓課程。比爾普姆是這個邦最貧困的地區之一，僅有58家社區醫療保健服務中心，平均一家中心負責6萬人口基礎醫療保健。

喬杜里說，按計劃，項目2016年12月前在全邦範圍內鋪開，向另外數千名無證行醫人員提供培訓。

只是，項目一旦大範圍鋪開，很可能遭遇來自「體制內」的抵制。西孟加拉邦政府早在上世紀80年代中期就試圖開展一項針對農村無證行醫者、為期3年的培訓，然而印度醫生行業協會印度醫學會以示威、集會等方式強烈抗議，逼得邦政府不得不叫停培訓。

喬杜里對此滿心無奈。他曾抱怨，印度醫學會由一群自認優越的精英人士組成，「從來對任何爭論、任何解釋、任何理由充耳不聞」。

即使如此，成功的希望並非全然渺茫。2015年6月，南部特倫甘納邦政府就決定在全邦範圍內對農村無證行醫者開展一個每人1000小時的專業培訓計劃。這個計劃與肝臟基金會無關。（ 沈敏）（新華社專特稿）