聊城今年實施職工大病保險制度 起付標準2萬

聊城今年實施職工大病保險制度

起付標準2萬元，以上部分給予60%補償

記者從14日召開的全市職工、居民大病保險工作會議上了解到，自2017年起，我市建立並實施統一的職工大病保險制度，形成保障合力，提高大病保險運行效率、保障水平和服務質量，努力避免職工家庭因病致貧。

職工大病保險保障對象為參加了職工基本醫療保險並按規定享受醫療待遇的職工和退休人員。職工大病保險採取按醫療費用額度補償的辦法，對參保人員患重大疾病發生的合規醫療費用，給予一定補償。職工大病保險的醫療年度按自然年度計算。合規醫療費用是指職工實際發生的符合臨床診療規範、治療必需的醫療費用。按照省人力資源社會保障廳統一要求，2017年暫將未列入我省基本醫療保險藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險合規醫療費用範圍。

職工大病保險資金原則上從職工基本醫療保險基金中劃撥。職工基本醫療保險基金結餘不足的，也可通過大額醫療費用補助資金、補充醫療保險資金等途徑籌集。2017年，全市職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。以後年度的籌資標準依據省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據職工大病保險資金使用情況、職工基本醫保籌資能力和支付水平等因素測算確定的標準執行。各縣(市、區)、開發區要於每年4月底前，按照年度籌資標準和上年底的實際參保人數(包括在職、退休人員)將當年大病保險資金的80%撥付至具體承辦的商業保險機構，剩餘20%資金經市組織對商業保險機構承辦大病保險情況考核后，視考核情況給予撥付。每年年中新增參保人員的大病保險資金與考核后應撥付資金一併核算撥付。

補償標準：2017年，起付標準為2萬元，起付標準以上的部分(含2萬元)，給予60%的補償。一個醫療年度內，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立補償標準動態調整機制，依據省人力資源社會保障廳會同省財政廳統一確定的標準執行。

職工大病保險實行省級統籌，統一籌資標準、統一支付政策、統一經辦流程，由商業保險機構負責承辦。各縣(市、區)、開發區要結合當地實際，做好職工大病保險與基本醫療保險、大額醫療費用補助、補充保險、醫療救助等保障制度的銜接，發揮協同互補作用，切實減輕參保職工的醫療費用負擔。

聊城城鎮職工醫保報銷比例提高 「封頂線」從7萬提高到10萬

記者從14日召開的全市職工、居民大病保險工作會議上了解到，近日，為進一步提高城鎮職工基本醫療保障水平，減輕參保職工就醫負擔，市人社局與市財政局聯合下發了《關於調整城鎮職工基本醫療保險有關政策的通知》(以下簡稱「通知」)，目前，我市已經調整了城鎮職工基本醫療保險有關政策。

根據通知，此次調整具體內容主要涉及兩大塊：一是調整城鎮職工基本醫療保險有關政策，二是調整城鎮職工大額醫療救助金繳納標準和最高支付限額。

報銷比例提高。參保職工在各級定點醫院住院期間發生的納入基本醫療保險統籌基金支付範圍的醫療費用，支付比例有了適當提高，具體如下：起付標準低於3萬元(含)，一級醫院、二級醫院、三級醫院分別可報銷90%、88%、83%;3萬元-6萬元(含)，一級醫院、二級醫院、三級醫院分別可報銷92%、90%、85%;6萬元以上，一級醫院、二級醫院、三級醫院分別可報銷95%、93%、88%。

「封頂線」從7萬元提高到10萬元。統籌基金最高支付限額就是通常所說的「封頂線」，是統籌基金在一個保險年度內累計支付給職工、退休人員醫療費用的最高限額，超過最高支付限額的醫療費用，不屬於統籌基金支付範圍。在一個自然年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由7萬元調整為10萬元。

另外，單位新增人員、靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險，或參保后中斷繳費6個月以上，自首次繳費或補繳之日起，住院醫療保險待遇免責期調整為3個月，門診慢性病醫療待遇免責期調整為6個月。

為配合此次政策調整，將二、三級醫院的首次住院起付標準進行了適當上調，分別調整為600元、1000元。

大額醫療救助金支付限額從17萬元調整到20萬元。隨著我市醫療水平不斷提升，群眾就醫需求、大病重病發生率、大額醫療費用支出不斷增多，參保職工就醫負擔不斷加重。對此，我市提高了大額醫療救助金的支付限額。

在一個自然年度內，城鎮職工大額醫療救助金最高支付限額由18萬元調整為20萬元，支付比例90%;基本醫療保險統籌基金和大額醫療救助金累計最高支付限額由25萬元提高到30萬元，超過的部分，原來由單位承擔的35%改由醫保承擔，醫保共承擔70%，個人承擔30%，上不封頂。

同時，為保證大額醫療救助金的收支平衡，適當上調了大額醫療救助金繳納標準，調整為每人每月15元(其中單位10元，個人5元)。參保單位在年初繳納基本醫療保險費時，一次性繳清本單位在職職工和退休人員全年的大額醫療救助金。

新聞鏈接

大病保險由商業保險機構承辦

市級人力資源社會保障部門從省人力資源社會保障廳通過招標選定的5-6家商業保險機構中，通過談判協商確定具體的職工大病保險和居民大病保險承辦機構，並簽訂承辦合同，合同期限與省確定的招標周期一致。為方便協調管理，原則上職工大病保險和居民大病保險應選擇同一商業保險機構承辦，全市統一談判確定承辦商業保險機構，各縣(市、區)、開發區不再單獨確定。

補償流程：職工大病保險醫療費用和職工基本醫療保險醫療費用，由協議定點醫藥機構按相關規定和協議統一結算。參保人員在具備即時結算條件的協議定點醫藥機構，發生的符合職工大病保險補償範圍的醫療費用，與職工基本醫療保險一併即時結算;尚不能實現即時結算的，由參保人員到商業保險機構在參保地醫療保險經辦服務大廳設立的窗口審核報銷。參保人員辦理職工大病保險報銷需要的憑證材料，按照職工基本醫療保險的有關規定執行。經濟困難家庭申請醫療救助的,商業保險機構要及時為其出具規範的報銷證明。

今年居民大病保險籌資標準每人增10元

今年進一步完善居民大病保險制度，提高居民大病保險保障水平。今年全省居民大病保險籌資標準每人增加10元，一個醫療年度內，居民大病保險資金每人最高給予20萬元的支付限額。

增加籌資標準。確定2017年全省居民大病保險籌資標準在每人52元的基礎上，每人增加10元，從居民基本醫保基金中劃撥。居民醫保基金收不抵支的，基金缺口部分，由各級財政給予補助。

擴大合規醫療費用範圍。將經省統一組織價格談判的抗腫瘤分子靶向葯和治療其他疾病的特效藥品(以下簡稱特葯)納入合規醫療費用範圍，具體藥品名單經組織談判后另行公布。

對特葯實行單獨的補償辦法。居民使用特葯發生的費用，起付標準為2萬元，起付標準以上的部分給予40%的補償，一個醫療年度內，居民大病保險資金每人最高給予20萬元的支付限額。對建檔立卡的農村貧困人員不設起付標準。(全媒體記者 許金松)